連續性腎臟替代療法治療危重病患者的護理

【摘要】目的討論連續性腎臟替代療法（CRRT）對治療危重病患者的效果。方法回顧性分析采用CRRT治療的27個病例，比較治療前后相關指標，并對其療效及相關影響因素進行分析。結果本組患者在CRRT治療后總有效率顯著增加，但是合并多臟器功能不全者的療效較差。結論CRRT可對多種危重病進行救治，其療效與多種因素有關。

【關鍵詞】連續性腎替代療法；危重病患者；多器官功能衰竭；護理

急性腎衰（ARF）是危重病患者的常見并發癥。危重病患者需糾正水電解質失衡，通過排除體內過多水分及代謝產物，維持穩定內環境。我們能用CRRT來模擬腎臟功能，可持續平穩地排除體內多余水分、代謝廢物。因為間斷透析速度比CRRT要快得多，不影響患者生理，同時可清除血液中有毒物質及炎癥介質，因此它治療危重病患者比較理想。近年來，我院救治的危重癥患者多位，現報道其中26的護理措施如下。

1對象和方法

1.1研究對象2010年11月到2012年l1月我院收治26例危重病患者。男19例，女7例。年齡24-79歲，平均42.8歲。原發病：有機磷中毒4例，嚴重多發傷6例，急性腎衰竭3例，慢性腎功能不全5例，多臟器衰竭6例及HELLP綜合征2例。

1.2治療方法所有患者均使用頸內靜脈或股靜脈穿刺留置ARROW雙腔血透導管。配合使用M100 Pre set血濾器和瑞典GAMBRO PrismaCRRT系統。如何抗凝：患者出血則不使用肝素，無出血就使用肝素。血泵控制在190-230 mL/h，補充置換液都用前稀釋法（2600-3900mL/h），多數患者治療持續9h以上。透析2-8次。

2治療結果

2.1危重病患者治療前后腎功能、血電解質和血氣分析指標，見表1。

2.2轉歸我院患者26例經CRRT救治，成功19例，死亡7例。

3討論

我院26例患者生命現象不穩定，病情比較危重。有膿毒血癥伴休克、多發傷也比較、還曾經有CRF病史、甚至并發MODS的患者等都有。我們收治的患者大部分都內環境失衡，電解質、水及酸堿等多項平衡被打亂，這些情況給使得原發病的治療難上加難。CRRT除了清除體內多余的尿素氮等低分子毒素，在清除部分炎癥介質方面也較有效，在體內液體不足或過載的情況下均給以糾正。由于CRRT操作較易進行，且能夠保持穩定地與血漿交換電解質及水分，使得治療能在床周圍就近開展，更易于保持內環境的穩定性。我院上述資料證明：CRRT可有效糾正患者溶質、水和酸堿度，使其維持穩定，同時也能創造有利條件，更好地救治患者。

4護理

4.1對護理的評估危重病患者生命體征和病情變化不穩定，除了安排專職護理之外，在治療開始之前，還應對患者進行比較完整的護理評估。內容包括：①整體狀態。患者身體素質，包括以往疑難雜癥及現狀，現階段我們給患者實施的診療方案，還有一些輔助性檢查。②心血管狀況。患者動脈血壓和動態心電監護。若醫院條件有利，可以應用肺動脈導管來測量心輸出量，肺動脈血壓及心指數和應用活血管藥物的劑量。③肺功能活動。檢查肺動脈血氣分數，對酸堿平衡度和血氧飽和狀態進行評定。④腎功能活動。體重變化，身體的水腫程度，每小時液體的出入量。⑤神經系統綜合評定。⑥胃腸功能活動。我院26例患者均需要測量動脈血壓、進行心電監護、和血氧飽和狀態監測。

從治療開始直至結束，密切監測以上各項指標，評定患者耐受程度的大小和液體狀態的改善狀況。

4.2合理應用抗凝藥物護理過程中，主要問題是濾器阻塞和出血，關鍵在于應用抗凝劑。據患者的病情嚴重程度及護士對抗凝藥物的了解度確定是否應用抗凝藥物，應用抗凝藥物可有效降低血栓，盡可能延長血透時間。盡量避免由于出現大的血凝塊而導致血透中斷。抗凝藥物的應用，通常維持正常值的1.6-2.1倍之間，既可保持血流通暢。考慮到患者需進行手術，或有嚴重的出血則不用抗凝劑。但是為了保持管路暢通，可應用生理鹽水分次2沖刷血管及設備管道，每次約沖55-90mL。此方法可有效降低血管阻塞，但是增加了血容量。護士應該認真觀察靜脈置管和易出血的部位。本組有3例穿刺部位出血，通過監測PT和AFIT，停用抗凝劑，局部加壓等處理，癥狀均得以控制。

4.3液體管理多數患者是由于無尿、少尿或容量過多而進行CRRT治療。據液體平衡狀態和患者的血容量來計算超濾液的生成量。血透過程中的液體管理需計算患者非血透設備系統的液體輸入量，生理性液體丟失和非CRRT系統丟失量。認真記錄出入量，避免因設備超濾速度快而引起患者一過性低血壓。靜脈補液也應合理進行。血透超濾的方法只是用于輔助性治療危重患者，抗感染藥物、胃腸的營養合理和活血管藥物的應用應該及時配合，而透析會影響藥物代謝和作用效果，因此用藥時間要合理安排，抗生素與透析時間不能同步，據情況調整血管活性藥物用量。大分子物質如白蛋白不能通過透析膜，可在CRRT體外輸入血管通路。

4.4體外血管通路的護理通過留置單針雙腔導管于頸內靜脈和股靜脈，既可滿足透析要求，有留置時間長，血流量足、安全等優點。本組26例患者均采用頸內靜脈或股靜脈插管，CRRT治療均順利完成。護理重點是預防導管滑脫及局部感染。操作應堅持無菌環境下進行，設備接口及插管處皮膚的消毒應該嚴格認真，若導管留置，更換紗布每日至少2次。嚴格固定導管，防止導管脫出。

5小結

危重病患者在重癥監護室中的病死系數高，血透已經成為輔助危重病治療的首要手段。其優點包括清除多余的電解質和多余水分，清除炎細胞及多種細胞因子及預防敗血癥。臨床試驗表明血透在治療危重病上效果顯著。但是CRRT對預后不起決定性作用，還要于其他治療手段結合治療。CRRT對護理有較高要求，重癥監護室的護理人員與血透室的專業護理人員應該密切配合以便保證血透的順利完成，降低并發癥，使救治成功率得以提高。

參考文獻

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