1例鼻腔NK/T細胞淋巴瘤放射治療致皮膚過敏的護理

【摘要】報告1例鼻腔NK/T細胞淋巴瘤患者因放射治療導致全身皮膚過敏的護理。護理要點包括加強病情觀察，通過做好皮疹、患者及家屬心理護理、口腔護理、健康教育和出院時指導等，患者能完成放射治療，好轉出院。

【關鍵詞】鼻腔NK/T細胞淋巴瘤；放射治療；皮膚過敏

放射治療是治療惡性腫瘤的主要手段之一，約70%的腫瘤患者需要進行放療^[1]。但放射治療是一把雙刃劍，在治療腫瘤的同時也會對周圍正常組織造成損傷。在放療過程中，隨著放射劑量的增加，患者照射野皮膚因放射線的影響會出現一定的放射性反應。急性放射性皮炎是放射治療中常見的并發癥，約占頭頸部惡性腫瘤放療患者中的90%以上^[2]。但非照射野部位出現皮膚過敏的報道較少。

我科于2012年6月收治了一例鼻腔NK/T細胞淋巴瘤患者，在放射治療過程中，2次出現照射野皮膚（顏面部、鼻翼）及非照射野皮膚（頸部、胸部、右上肢）皮膚過敏（皮疹、滲液、破潰、結痂），通過治療與護理，患者住院70天，好轉出院。現將護理體會報告如下。

1病例介紹

患者女性，36歲，鼻腔NK/T細胞淋巴瘤，于2012年3月至5月在外院行4周期“健擇+培門冬酶”方案化療，具體“健擇1.2g，第1、8天靜滴”過程順利，出現Ⅲ°骨髓抑制，經對癥治療恢復正常，化療完畢復查鼻咽MRI：鼻腔病變較前明顯縮小，雙側咽喉淋巴結較前稍縮小，鼻咽、顱底未見明顯異常。建議行局部補量放療DT56Gy，于2012年6月11日為行放射治療而來我院就診。實驗室檢查：白細胞2.5×10^9/L：中性粒細胞0.9×10^9/L：紅細胞3.27×10^12/L：血紅蛋白99g/L：血小板136×10^9/L：肝功能示：谷丙轉氨酶41U/L：谷草轉氨酶55U/L：腎功能，電解質，心肌酶，免疫球蛋白基本正常范圍，EB病毒陰性，大小便常規正常。無放療禁忌癥，予設野放療，因患者鼻腔及咽后淋巴結均有病灶，采用三維適形調強放療，靶區為鼻腔、篩竇、患側上頜竇、鼻咽、上腭、咽后淋巴結等部位，因放療范圍較大，皮膚、口咽反應會較重，放療期間加強健康教育囑患者做好皮膚、口腔、飲食護理。保持放射野皮膚清潔干燥，避免刺激，充分暴露頸部皮膚，不要穿質硬的高領衣服，勿用肥皂、刺激性藥物等，給予皮膚防護劑外涂。囑患者保持口腔清潔，勤漱口，予維生素B12注射液20mg+0.9%NS250ml注射液含漱。放療至10次，劑量為PTV18Gy，PGTV20Gy時，患者訴稍口干，鼻腔干燥，放療野皮膚色素輕度沉著；放療至18次，劑量為PTV32.4Gy，PGTV36Gy時，患者訴咽喉及鼻腔干燥，疼痛不適，口腔黏膜反應Ⅱ級，皮膚色素沉著；放療至22次，劑量為PTV39.4Gy，PGTV44Gy，放療野范圍鼻翼及兩側皮膚出現皮疹，呈片狀，瘙癢，予抗過敏藥物治療。次日，癥狀未緩解，患者顏面部、頸部、胸部及右上肢均出現片狀皮疹，其中顏面部、鼻翼皮疹反應較大，皮膚紅腫，眼瞼水腫，皮溫升高，出現滲液、破潰。予抗過敏、保肝藥物治療及皮疹清洗、換藥護理，暫停放療。10天后患者皮疹消退，局部結痂已脫落，恢復放療。放療次日，頸部皮膚再次出現紅疹，給予抗過敏治療后能順利完成治療。患者病情好轉，于2012年8月20日出院。

2護理

2.1病情觀察29/7患者放療至22次，劑量為PTV39.4Gy，PGTV44Gy，照射部位急性放射損傷表現為放射性皮炎2級：為色素沉著，皮膚稍有色素沉著，微黑，有時瘙癢^[3]。咽喉及鼻腔干燥，疼痛不適，口腔黏膜反應Ⅱ級。鼻腔咽喉干燥疼痛主要為放療皮膚黏膜反應，遵醫囑予地塞米松及核黃素減輕反應治療，同時使用核糖核酸提高免疫治療，配合放療順利進行。30/7護士晨間交接班時，患者訴放療野范圍出現皮疹，瘙癢較明顯，查體：生命征平穩，鼻翼及兩側皮膚可見片狀皮疹，略高出皮膚表面，皮疹無化膿點，局部皮膚無紅腫，皮溫不高。醫師查房后指出：患者放療中，抵抗力較差，容易發生過敏等癥狀，遵醫囑給予鹽酸西替利嗪片5mg，氯雷他定分散片10mg，康復新液10ml含服，復方地塞米松乳膏涂擦皮疹部位，抗過敏藥物治療。效果無明顯好轉，31/7患者顏面部、頸部、胸部及右上肢出現片狀皮疹，顏面部及鼻翼兩側皮膚紅腫，眼瞼水腫，皮溫升高，有灼熱感，出現滲液、破潰，有少許黃色分泌物流出，伴輕度瘙癢。查白細胞3×10^9/L，中性粒細胞比率65.9%：淋巴細胞比率16.9%，紅細胞3.55×10^12/L，血小板180×10^9/L，患者白細胞稍低，因患者目前皮炎較重，故暫時不予升白治療，定期復查血常規。肝功能：谷丙轉氨酶10U/L：谷草轉氨酶17U/L：堿性磷酸酶48U/L：亮氨酰轉肽酶11U/L：谷氨酰轉肽酶11U/L：膽堿脂酶8150IU/L：提示肝功能正常。遵醫囑給予維生素C注射液3g、維生素B6注射液100mg+0.9%NS100ml注射液；復方甘草酸苷注射液60mg+0.9%NS250ml注射液；地塞米松磷酸鈉注射液5mg+0.9%NS100ml注射液；西咪替丁注射液0.6g+0.9%NS100ml注射液，50滴/min靜脈滴入1次/d，螺內酯0.4g，3次/d口服等保肝治療。治療過程中嚴密監測患者病情變化，3d后患者顏面部、頸部、胸部及右上肢的片狀皮疹明顯消退，顏面部皮膚見散在分布皮疹，無滲出液，結痂基本脫落，顏面部腫脹明顯好轉，無瘙癢。7d后患者顏面部皮疹基本消退，無滲出，局部結痂已脫落，右上肢皮疹減少，無瘙癢，無發熱。第10d遵醫囑給予再次放射治療，劑量為，次日查房，患者主訴今日頸部皮膚再次出現紅疹，較昨日增多，不排除患者對放射線過敏，繼續給予抗過敏治療后能順利完成治療。病情好轉，于8月20號出院。

2.2皮疹護理患者放療期間顏面部、頸部、胸部及右上肢出現片狀、大小、形態不一的淡紅色皮疹，顏面部及鼻翼兩側皮膚紅腫，有少許黃色分泌物流出，眼瞼水腫，皮溫升高，有灼熱感，伴輕度瘙癢，無發熱。嚴密觀察病情變化，特別是觀察：是否有新發生的皮疹，部位、范圍、程度、時間、數量，速度、瘙癢、疼痛程度及其他過敏癥狀。①遵醫囑給予鹽酸西替利嗪片5mg，氯雷他定分散片10mg，康復新液10ml含服。②護士用無菌醫用棉簽取復方地塞米松乳膏涂擦皮疹部位，2-3次/d。③加強健康教育，指導患者選擇棉質、柔軟的衣服及毛巾，可用32-34°C溫水進行皮膚擦浴（顏面部及鼻翼兩側皮膚有分泌物處禁止擦洗），動作輕柔，忌用堿性肥皂等洗劑。④顏面部及鼻翼兩側皮膚給予0.9%NS清洗分泌物3次/d。⑤給予修剪指甲，并告知患者不要抓撓皮疹，防止皮疹感染，同時觀察患者皮疹消退情況，10d后患者皮疹消失未留下瘢痕。

2.3心理護理患者從發病到確診及化學、放射治療階段輾轉了全國4所醫院，其經歷了復雜的心理變化。焦慮、抑郁等消極情緒反應，加之放射治療導致的患者皮膚過敏損傷，當出現皮膚破潰后，患者表現為更加焦慮、恐懼、悲觀，對放射治療產生了強烈的焦慮、恐懼心理，懷疑疾病治療和護理的有效性，進而自信心下降，自我認同出現障礙。因此，我們與患者及家屬及時溝通，對其皮膚反應請皮膚科專家給予會診，并讓患者及家屬參與到治療中來，有助于消除患者緊張、恐懼感，使患者得到家庭溫暖和情感上的支持，增加安全感。給予優質護理，與患者建立良好的護患關系，增強患者的信任感。加強巡視，嚴密觀察病情變化，做好各項護理記錄，及時告知治療護理過程中好轉的信息，讓患者振作起來以樂觀積極心態配合治療。

2.4出院時健康指導患者出院前心理既覺得治療終于結束，熬出頭了，但又擔心治療的效果及預后，開心同時又焦慮。我們給患者和家屬進行健康宣教。①預防感染患者放療后會出現骨髓抑制，機體抵抗力下降，很容易感染，囑患者必須注意保暖，預防感冒。進食高蛋白、高維生素、高熱量的食物。②皮膚護理囑患者需保護好照射野皮膚，避免冷熱刺激，如熱敷冰袋等，外出防止日光直接照射，局部皮膚不要用手搔抓，皮膚脫屑切忌用手撕剝，平時不能用手摳鼻及用力擠鼻。③口腔護理頭頸部病人放療后唾液腺分泌少、質變粘稠、口腔酸度增加，口腔自潔能力下降利于細菌繁殖，多存在口腔黏膜充血、口臭、咽痛、聲嘶。護理措施是保持口腔清潔，可用淡鹽水（500ml溫開水加熟鹽3-4g）或堿性漱口液飯前、飯后漱口，稀釋口腔內有害菌群濃度。用軟毛牙刷及含氟牙膏刷牙。若口干，可常使用滋陰生津藥物，如使用金銀花、菊花、麥冬等泡茶飲用。④告知患者一個月后按時復查，患者來院復查時，照射野皮膚恢復正常，無紅腫、瘙癢。

3討論

鼻腔NK/T細胞淋巴瘤是一種特殊類型的惡性淋巴瘤，其瘤組織常侵犯鼻腔、上呼吸道和消化道，進展較快，預后差，5年生存率小于50%。放射治療仍然是治療鼻型NK/T細胞淋巴瘤的主要手段，但放射治療會使患者發生不同程度的放射性皮炎，發病機理為受照射部位皮膚發生毛細血管反應性擴張，局部充血，出現紅斑、色素沉著及干性脫屑^[4]。發生放射性皮炎的部位為照射野及對穿射線輻射到范圍，而全身皮膚出現對射線反應導致皮膚過敏的反應較少，考慮外因由放射治療致皮膚受損引起，內因為過敏體質，個體差異，免疫系統不平衡，與患鼻腔NK/T細胞淋巴瘤導致免疫力下降有關。當人體免疫功能和皮膚新陳代謝紊亂時，外界刺激會對皮膚造成嚴重的傷害，這時皮膚就會變薄，而且釋放大量的組織胺，導致皮膚泛紅、紅腫、瘙癢、脫皮等。由于放射性皮炎復雜的發病機制，做好患者放射野皮膚的護理，是減輕放射性皮炎的最關鍵環節^[5]。在患者放療期間給予優質、精心護理，能降低并發癥的發生率，使病人順利完成全程放療。

參考文獻

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