加強老年心血管病人手術的麻醉

【摘要】隨著社會的發展，生活水平的提高，人口結構老齡化加重，老年人進行手術的增多。由于老年病人的各項生命器官功能的下降在手術中存在的風險也就加重，特別是那些患有糖尿病、高血壓等疾病的老年患者。本文對老年人的心血管病手術中麻醉的合理運用進行探討。

【關鍵詞】老年心血管病；手術；麻醉；管理

1麻醉前評估

1.1病史

1.1.1心臟狀況術前評價可分為心“泵功能”與“泵燃料供應”。在臨床治療老年人心血管疾病的過程中，我們發現，左心功能受損的病人存在典型的充血性心力衰竭（心衰）的癥狀與體征，具體表現如下，即勞力性呼吸困難、端坐呼吸和肺水腫。在老年心血管病患者中，最常見的包括高血壓、冠心病、心肌梗死后綜合征、缺血性心臟病以及各種心肌病。老年人機體老化，心衰最常見的癥狀是氣喘，但不是心衰程度的可靠指標。最危險的老年性心血管疾病是，急性發病的心肌梗死，盡管僅損傷了小部分心肌，仍可導致嚴重的充血性心衰癥狀。

1.1.2糖尿病糖尿病及其并發癥必須加以重視。隨著生活水平的提高，人們的飲食結構普遍得到改善，糖尿病也成為多發病。糖尿病的多發人群為中老年人，其臨床狀況也無明顯冠狀動脈閉塞或瓣膜病，在醫學檢查時是看不出異常的，但與相似年齡的對照組比較時，顯示每搏指數明顯減少，左室舒張末壓升高。從臨床數據分析，糖尿病人的無痛性心肌梗死發病率高于非糖尿病患者。多數心血管病專家認為，無痛性心肌梗死可能是由于心肌小血管病變廣泛造成心肌缺氧（可能是低氧）所致。在心血管疾病患者人群中，當殘存的健康心肌很少時，冠狀動脈閉塞的影響就不明顯了。糖尿病患者由于心血管病發病率高，而且心臟的自主神經病變會使疼痛的接收與傳導發生阻滯。

1.1.3高血壓高血壓是由體循環阻力增加引起。高血壓極易引起心腦血管疾病，而且相當一部分患有高血壓的病人從表面上來看無任何癥狀，但是一旦發病就會導致非常嚴重的后果。由于小動脈壁增厚使小動脈腔直徑減小，動脈收縮壓增高，導致血壓上升。最初因負荷增加，心肌代償肥厚，舒張壓持續升高。然而嚴重的左室肥厚限制了舒張期的順應性和心室充盈，經過血液循環，最終使每搏量與心輸出量減少。高血壓病人小動脈對血管收縮藥和擴張藥的反應，比正常血壓者更敏感。患者心腦血管會處于非常危險的臨界狀態。這種過于敏感的反應如全身血容量減少，會使高血壓病人血壓更加不穩。在臨床實際治療過程中，高血壓的主要并發癥是冠狀動脈病變，導致心絞痛和心肌梗死。因此，高血壓被稱為人類健康的“隱形殺手”。治療高血壓不能單純以降低患者血壓為目的，如果高血壓病人的血壓迅速降低，那么腦、腎灌流可能明顯減少。這樣可能不利于心腦血管疾病的治愈。需手術的未經治療的嚴重高血壓病人應當在充分評估及建立有效抗高血壓治療之后再擇期安排。

1.1.4腎功能腎臟是人體新陳代謝的重要器官，對調節人體內酸堿平衡、維持內分泌正常起到重要作用。在心腦血管領域，冠心病及動脈粥樣硬化疾病病人常發生腎功能不全。高血壓病人腎功能不全最常見的原因是腎硬化。腎動脈是重要的營養機能血管，腎動脈粥樣硬化斑可直接累及腎，引起灌注不足，導致腎功能損害。糖尿病患者的腎功能由于腎小球損壞導致功能低下。

1.1.5腦血管疾病同心血管疾病類似，腦血管疾病在中老年人中也是多發性病癥。在對心血管病人進行診療時，應全面掌握患者病史，注意是否有腦血管意外或一過性腦缺血史。腦血管病發病因素主要是血管發生病變所致。對腦血管病患者要注意預防控制高血壓，日常生活中盡量保持飲食清淡，忌煙忌酒。心肺轉流中維護足夠的平均動脈壓對所有病人均至關重要。

1.1.6呼吸系統疾病老年人由于器質性障礙易患呼吸系統疾病，其中COPD最多，患者發病時往往伴有炎癥并發，術前應積極控制炎癥，為預防病人肺功能衰竭，調整肺功能到最佳狀態再進行進一步的治療。

1.2定期體檢，正確預防，及時治療心腦血管疾病往往沒有明顯的癥狀，發病突然，極易導致中風、腦卒中、心肌梗死、猝死等嚴重后果。老年人要定期進行體檢，體檢除常規項目外，重點檢查肺動脈、心腦主動脈和冠狀動脈等臟器；應檢查動脈血壓、脈搏、皮膚與黏膜顏色和溫度；在體檢過程中，要注意心臟和雙肺聽診，重點觀察老人有無頸靜脈怒張、呼吸急促、肝臟腫大、腹水、周圍性水腫等慢性心力衰竭表現。

2麻醉前用藥

2.1在臨床手術前，病人往往具有緊張、恐懼心理，為了緩解病人的消極情緒，保證手術能夠順利進行，除心功能不全者外，一般都應予有足夠鎮靜作用的麻醉前用藥，在用藥時要讓病人保持正常的呼吸和血液循環。

2.2對于心血管患者手術前的麻醉前用藥，要根據病人心血管病的特點用藥，利于患者減輕精神負擔。

2.3麻醉前用藥分幾個大的類別，比如安定類、鎮痛類、抗膽堿類等，臨床上應根據患者具體情況選擇麻醉前用藥類型。

3麻醉誘導和麻醉管理

心血管疾病是老年人常見病，老年心血管病人多伴有高血壓，糖尿病，腦血管、腎和肺疾病等。由于機體老化，臟器衰竭，老年人的血管彈性和張力差，應激能力減弱。這會導致疾病癥狀不易被發現，在伴有威脅生命的多支冠狀動脈病變或心功能嚴重不全時，麻醉誘導不平穩可能造成急性心腦血管事件，對患者康復造成極大障礙，嚴重者甚至危及患者生命。

由于老年人心臟及其他器官代償功能的不同，麻醉誘導應維持平穩藥量，老年患者臟器機能的不同使得對藥物的反應有極大的差異。應根據術前評估的結果及手術日病人的狀態（包括精神、循環狀態）綜合判斷，根據患者器官健康程度和功能狀況，決定所用藥物、劑量和給藥方法；對于臟器嚴重衰竭的老年患者，給藥宜緩慢，要測定患者負荷量，根據病人反應情況逐漸增加麻醉藥物，以免患者出現明顯的心腦血管反應。血流動力學的維持應做到：①保持病人血壓穩定，血壓升高或降低不超過術前數值的20%；②平均動脈壓-肺毛細血管楔嵌壓>55mmHg；③平均動脈壓（以mmHg計）與心率的比值>1，體外循環前其比值>1.2；④維持收縮壓>90mmHg。盡量減少對患者的刺激，還應充分了解、掌握不同病變的麻醉管理原則。

參考文獻

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