腹腔鏡闌尾炎合并穿孔術109例臨床分析

【摘要】目的探討腹腔鏡微創闌尾切除術的臨床應用價值。方法回顧性分析109例腹腔鏡在闌尾炎合并穿孔手術治療的資料。結果109例手術順利，手術時間30-60min，平均39min，術中出血2-10ml，隨訪平均24個月，無腸梗阻等并發癥發生。結論腹腔鏡在闌尾炎合并穿孔術中以安全、可靠、創傷小、痛苦輕、恢復快、并發癥少等優點，該腹腔鏡技術逐漸成為闌尾炎合并穿孔術首選手術方法。

【關鍵詞】腹腔鏡；闌尾炎合并穿孔

德國醫生Semmly在1983年完成了世界首例腹腔鏡闌尾切除術，目前隨著腹腔鏡手術的進步，更多的醫師和患者認識到了腹腔鏡技術的優越性^[1]。2006年7月-2010年6月，我院對化膿性闌尾炎合并穿孔實施腹腔鏡下腹腔沖洗及闌尾切除術，取得了良好的臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組109例患者，男63例，女46例，年齡8-76歲，平均48歲，均為化膿性闌尾炎穿孔彌漫性腹膜炎，其中急性壞疽性闌尾炎23例，穿孔部位在闌尾根部12例，診斷標準參照實用外科診療規范^[2]。術后均經病理檢查證實為化膿性闌尾炎。

1.2方法患者選擇全麻進行手術麻醉操作?；颊叩挠蚁赂果準宵c作為進行腹腔鏡治療的副操作孔切開，主操作孔選擇患者的左側的髂前上棘與臍連線中點處作為操作孔，并在患者的臍部進行操作孔切開。給予患者建立氣腹，并調整好壓力，通過電視觀察患者的腹部情況，首先細致地分析，再進行手術操作。該組病例均為化膿性闌尾炎合并穿孔，彌漫性腹膜炎。先行吸引器將膿液吸取，后再分別用生理鹽水和甲硝唑沖洗膈下肝下、左側結腸旁溝、腸間、右側結腸旁溝、回盲部闌尾區及盆腔，沿結腸帶及回結腸炎癥及膿苔被覆區不難對其進行尋找。處理闌尾系膜時，可在自系膜緣先行生物夾或鈦夾夾閉以阻斷闌尾動脈主干，然后在靠近闌尾切邊切邊凝系膜，直至根部闌尾與盲腸壁交會處。在闌尾與盲腸交界處可以用分離鉗鉗夾闌尾根部，將該處可能存在的糞石盡可能地推壓擠向闌尾腔內。通過主操作孔在闌尾根部用7號絲線結扎，用電凝的剪刀在結扎線遠約側3mm處剪開闌尾，先剪斷闌尾截面約2/3，燒灼闌尾殘端粘膜，然后剪下闌尾，闌尾殘端做荷包包埋或不做處理。用大抓鉗將闌尾自主操作孔取出，而不直接接觸皮膚切口。再行沖洗無出血及膿液，從副操作孔放置引流管至盆底引流。

2結果

本組109例術前均留置尿管，胃管胃腸減壓。術中除12例因穿孔在闌尾根部及腹腔粘連嚴重先行沖洗后轉為手術切開治療，其余患者都手術成功?；颊哌M行手術治療的時間平均為46min。手術后置腹腔引流管與直腸前窩，均在引流少于20ml后拔出，一般48-72h?；颊咔逍押箝_始活動，第二天下地，1-3天恢復腸蠕動拔出胃管，然后開始進食，住院5-8d，平均6.5。手術病例切口均一期愈合，術后隨防6月，患者無一例發生腹腔膿腫、腸粘連等并發癥。

3討論

3.1麻醉腹腔鏡化膿性闌尾切除術可在椎管內麻醉下進行^[2]，我院109例腹腔鏡闌尾切除沖洗引流術均在全身麻醉下操作，并取得良好效果。全身麻醉下，患者肌肉松弛，呼吸功能易于控制，可以避免椎管內麻醉存在的肌松不良、牽拉反應。

3.2手術適應證多數認為壞疽性闌尾炎、闌尾穿孔或周圍膿腫是腹腔鏡闌尾切除術的禁忌癥，至少是相對禁忌癥，但是腹腔鏡技術手術經驗不斷積累，設備不斷完善，目前已經成為手術適應癥。我院109例腹腔鏡闌尾切除手術經驗認為，各類患者均可適用，包括肥胖患者、高齡患者、青少年患者。即使既往有手術史可采用小切口逐層進腹進鏡。我們收治的患者均為有彌漫性腹膜炎者，既往均需要右下腹旁正中行剖腹探查切口，約10mm左右長，術后感染機會多，留有疤痕，腹腔鏡技術彰顯了其優勢而避免了該缺點。

3.3切口選擇臍部切口放置腹腔鏡，選擇左側麥氏點作為主操作孔^[3]，右側麥氏點附近作為操作為副孔，這樣即能完成沖洗，又能一人操作，同時如果闌尾不能用腹腔鏡切除以在副操作孔處做麥氏切口，完成小切口闌尾切除術，同時避免了腹壁的損傷，完成以往開腹手術的不足。體現了手術微創。

3.4系膜的處理在臨床實踐中，我們分離闌尾系膜后沿著闌尾側依次鉗夾先凝后切，直達闌尾根部，此法闌尾動脈電凝止血完全，闌尾根部7號絲線結扎，后切除闌尾?，F在我們也行闌尾動脈穿行的部位上1枚生物夾或鈦夾，然后邊切邊凝，直至靠近闌尾根部與盲腸合處。我們認為此更加安全，能有效避系膜殘端回縮引發的腹腔出血^[4]，此法操作易于掌握，對組織的影響無明顯差異。但費高。

3.5腹腔膿液滲出的處理先吸引闌尾周圍、盆腔處，該處膿液濃度較高且量大，后行頭高腳低位，這樣上腹部沖洗液可流至盆腔，先用生理鹽水，再用甲硝唑沖洗至清潔，闌尾切除后與盆腔最低位放置腹腔引流管體外引流。

3.6闌尾殘端的處理因炎癥輕重程度的不同及形態的差異，以及闌尾穿孔部位的不同，殘端處理方法各異。我院病例術中均使用7-0慕絲對殘端進行結扎，操作方便、取材容易、成本低廉。在結扎線遠端約3mm處剪除闌尾，以防殘端殘留過多，術后引發闌尾殘株炎注意在切斷闌尾斷面2/3時要用連接電凝的剪刀對殘端粘膜進行電灼，這樣既可消毒，也可破壞粘膜細胞的分泌功能。

3.7化膿性闌尾炎合并彌漫性腹膜炎是否開展腹腔鏡手術外科手術從傳統開腹手術走向微創手術又是外科史上的里程碑，近年來，由于腹腔鏡技術在我國廣泛應用^[5]，此手術治療的優點也被充分發現。①通過電視可清晰地觀察患者的腹部情況，視野更開闊。②此手術治療時間短，患者可早期恢復。③可避免手術粘連的情況發生。④患者發生感染的并發癥比較低。⑤切口很小不影響美觀^[6-7]。但此手術治療仍具有一定的局限，在一定的情況下還需對患者進行切開手術治療。①壞疽性闌尾炎，根部壞死穿孔，闌尾殘端無法處理；②有下腹部手術史，腹腔廣泛粘連患者；③損傷鄰近臟器；④闌尾惡性腫瘤；⑤闌尾與鄰近腸管解剖關系不清；⑥中晚期妊娠合并闌尾炎^[8]；⑦闌尾動脈出血難以控制；⑧闌尾周圍粘連嚴重形成炎性包塊。

綜上所述，腹腔鏡化膿性闌尾切除術是診斷和治療化膿性闌尾炎合并穿孔，彌漫性腹膜炎最新選擇，具有微創、住院時間短、恢復快、探查范圍廣、手術野清晰、誤診率低、并發癥少等優點，術中能全面探查、徹底沖洗腹腔，是當今外科安全、有效的闌尾切除術式。

參考文獻

[1]Jones KD，Sutton CJ.Pregnancy rates following ablative laparoscopic surgery for endometrioma[J].Hum Reprod，2002，17：782.

[2]楊飛，張家興，郭世盛，等.腹腔鏡闌尾切除術的初步體會.中國實用外科雜志，1993，13（10）：617.

[3]劉書信，張宗杰.腹腔鏡闌尾切除術操作方法的探討.腹腔鏡外科雜志，2007，12（3）：239-240.

[4]包炎毅，閻波，朱雯佁，等.腹腔鏡闌尾炎切除術闌尾系膜不同處理方法的比較.腹腔鏡外科雜志，2008，13（1）：57-58.

[5]黃志德.微創外科進度及發展戰略[M].杭州：浙江科技出版社，2003：9-13.

[6]朱江帆.普通外科內鏡手術[M].濟南：山東科學技術出版社，2001：211-216.

[7]Thompson MM.Rofe of Sequentim I leucoggto counts and creactivetis[J].Br Jsury，1992，79（9）：882.

[8]Schreiber JH.Early experience with laparoscopic appendectomy in women [J].Surg Endosc，1987，1（4）：211.