一例陳舊性胎盤早剝的診治分析

【關鍵詞】陳舊性胎盤早剝；診治分析

1病例資料

孕婦，30歲，已婚，2007年剖宮產一次，孕6月余因陰道大量出血住院保胎治療半月出血停止出院，出院后陰道少量出血2次，未治療。因“停經38周，下腹不規則疼痛伴陰道流水3天”于2012年4月22日22時入院。查體溫36.8℃，脈搏96次/分，呼吸22次/分，血壓155/100mmHg，心肺肝脾均正常，腹部妊娠隆起，腹軟，無壓痛及反跳痛，下腹恥上有一橫行手術疤痕，雙下肢水腫（+）。產檢：腹圍96cm，宮高34cm，胎位RoA，胎心116次/分，頭，已定，宮縮不規則，宮頸近展平，可容一指松，S“-1”，胎膜已破，羊水Ⅱ度污染，骨盆外測量正常。彩超示：單活胎頭位，羊水少，平段2.5cm，指數7.1cm，臍帶繞頸一周，S/D值2.52，心電圖、血常規正常，PT、APTT正常，小便常規蛋白（—）。入院診斷：孕2產1孕38周頭位待產、胎膜早破、胎兒窘迫、妊娠期高血壓、疤痕子宮、臍帶異常。入院后因“胎兒窘迫”、“疤痕子宮”、“妊娠期高血壓”立即在腰麻+連硬麻下行子宮下段剖宮產術，取出一活女嬰，阿氏評分9分。術中見羊水Ⅱ度污染，約200ml，胎盤自然剝離娩出完整，胎膜已部分黃染，胎盤邊緣有一面積為12cm×3cm大小的胎盤組織壞死機化，手術經過順利，術后給于防感染、促宮縮治療，術后第10天治愈出院。新生兒出生后轉兒科治療，38小時后因“敗血癥”死亡。

2討論

胎盤早剝是妊娠期嚴重并發癥，具有起病急，發展快的特點。若處理不及時可危及母嬰生命。臨床上發病率較低，孕中晚期發生部分性胎盤早剝經保守治療妊娠致足月分娩者臨床上罕見，至今少有報道。

2.1病因該孕婦孕6月余陰道出血時雖未發現妊娠期高血壓，但此次入院時血壓155/100mmhg，陰道出血系血壓升高致使底蛻膜螺旋小動脈痙攣，引起遠端毛細血管變性壞死，破裂出血，胎盤與子宮壁分離所致。

臨床上胎盤早剝主要靠醫師臨床經驗和超聲檢查診斷。Ⅰ度胎盤早剝血液若已流出未形成血腫，B超則見不到典型圖像，出現陰性結果不能完全排除胎盤早剝。胎盤早剝引起的出血分為內出血和外出血2種，該孕婦孕中期胎盤早剝出血因為是外出血，故超聲檢查沒有發現，經治療后胎盤早剝沒有進一步發展，出血停止導致漏診。漏診是該孕婦能妊娠至足月分娩的原因。

2.2處理胎盤早剝危及母嬰生命，母嬰的預后取決于處理的是否及時恰當。胎盤一旦早期剝離，在胎兒娩出前，胎盤剝離可繼續加重，出現難以控制的出血，持續的時間越長病情越重，出現并發癥的機會也越大。故一旦確定為胎盤早剝必須及時終止妊娠。終止妊娠方式有兩種：

2.2.1陰道分娩僅限于病情輕，出血以外出血為主，宮口已開大，短時間內能結束分娩者。一旦出現病情加重者，胎兒窘迫等異常情況，需改用剖宮產。

2.2.2剖宮產是快速終止妊娠，搶救母兒生命的有效措施。故出現下列情況者應立即行剖宮產：①Ⅰ度胎盤早剝，出現胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者。②Ⅱ度胎盤早剝，特別是初產婦不能短時間內結束分娩者。③Ⅲ度胎盤早剝，產婦病情惡化，即使胎兒已死亡，不能立即分娩者。④破膜后產程無進展者。

本例孕婦孕6月余胎盤早剝且陰道出血多，若當時診斷明確，按照診療常規則會剖宮產終止妊娠，胎齡6月的胎兒存活率幾乎為零。該孕婦因漏診且保胎治療有效妊娠至足月剖宮產，導致最后因“敗血癥”死亡。雖結局一樣，但不可否認的“敗血癥”與胎膜早破三天有直接關系。如果該孕婦一發現陰道流水就入院治療，也許結果就完全不一樣。這為Ⅰ度胎盤早剝的孕婦的處理提供了一條新的診療嘗試機會。

2.3本例孕婦處理缺陷胎盤沒有送病檢。