大劑量膽堿酯酶復活藥救治有機磷中毒

【摘要】目的提高有機磷農藥中毒的救治率和減少阿托品中毒及中間綜合征的發生。方法回顧性總結分析我院從2010年10月至2012年5月采用大劑量膽堿酯酶復活藥救治有機磷中毒病例共36例。結果死亡4例，阿托品中毒及中間綜合癥1例。結論早期大劑量使用膽堿酯酶復活藥可大大減少有機磷中毒病例的死亡率和防止阿托品中毒及中間綜合征的發生。

【關鍵詞】大劑量；膽堿酯酶復活藥；救治；有機磷中毒

有機磷農藥是目前應用最廣泛的殺蟲劑，殺蟲效力高，對人體的毒性也大。在農藥生產和農藥使用過程中，以及誤服或自服有機磷農藥均可造成有機磷中毒。我國每年約有10萬以上殺蟲藥中毒患者，有機磷中毒占80%以上^[1]，中毒患者絕大多數在農村。有機磷中毒死亡率高，就近及時合理救治是提高治愈率，搶救患者生命的關鍵。在鄉鎮衛生院，由于醫生治療方法保守，往往普遍采用中、小劑量膽堿酯酶復活藥加大劑量阿托品救治，但據大宗病例報告，此方法救治有機磷中毒死亡率高，阿托品中毒及中間綜合征發生率也高。有機磷中毒治療過程中，避免大劑量使用阿托品，防止阿托品中毒，也是治療過程中應注意的關鍵問題。中間綜合征多發生在重度甲胺磷、敵敵畏、樂果、六效磷中毒及復能藥用量不足患者^[2]。膽堿酯酶復活藥的及時正確使用是搶救有機磷中毒的一個重要環節。對復能劑有效的有機磷殺蟲劑中毒，除要盡早應用外，還應根據中毒程度，給予合理的劑量和應用時間^[3]。鑒于上述原因，本文就大劑量膽堿酯酶復活藥救治有機磷中毒進行討論。

1材料與方法

本院2010年10月至2012年5月共采用大劑量膽堿酯酶復活藥救治搶救有機磷中毒36例，其中男性9例，女性27例，年齡16-70歲，平均32歲。根據臨床表現分重度中毒、中度中毒、輕度中毒。輕度中毒：主要表現為輕度毒蕈堿樣癥狀和中樞神經癥狀，如頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、多汗、胸悶、腹痛、視力障礙等。血膽堿酯酶活力降至50%-70%；中度中毒：上述癥狀明顯，精神恍惚、言語不清、流涎、肌肉顫動、瞳孔縮小、肺部有明顯濕啰音、多汗。血膽堿酯酶活力降至30%-50%；重度中毒：神志昏迷、驚厥、抽搐、呼吸困難、瞳孔極度縮小、口唇發紺、脈搏細速、血壓下降、肺水腫、腦水腫。血膽堿酯酶活力降至30%以下^[4]。在以上36例病例中，其中重度中毒5例，中度中毒17例，輕度中毒14例。所有病例全部經徹底洗胃及清除污染皮膚及毛發的農藥，并經積極的對癥支持治療。根據中毒程度不同，大劑量膽堿酯酶復活藥在搶救有機磷農藥中毒的具體應用如下：1、重度中毒：氯磷定第1個24小時用量10-12g，首劑2g，后每小時1g，連給3次；再以后每2小時1g，連給3次；再以后每4小時1g，直至24小時；24小時后每6小時用1g，維持2-3天。2、中度中毒：氯磷定每次1g，每4小時1次，連給3次；以后每6小時1g，連給3次；再以后每12小時1g，維持2-3天。3、輕度中毒：氯磷定每次1g，每6小時1次，連給3次；以后每12小時1g，維持2-3天。以上氯磷定均采用50%葡萄糖稀釋后緩慢靜脈注射，同時給予阿托品靜脈給藥治療。阿托品用量必須個體化。阿托品用量必須根據中毒程度，個體對阿托品的敏感性給藥，阿托品化是阿托品用量的觀察指標。有機磷中毒阿托品化的指標是：口干、皮膚干、心率在90-100次/分，不再強調瞳孔散大、顏面潮紅。在阿托品應用過程中應密切觀察患者，并隨時調整劑量。因給予了大劑量膽堿酯酶復活藥，阿托品用量可大大減少。具統計，阿托品用量為采用中小劑量膽堿酯酶復活藥治療有機磷中毒所需阿托品量的1/3。

2結果

采用大劑量膽堿酯酶復活藥治療有機磷中毒病例，重度中毒5例，經搶救治療后死亡2例（發生率為40%），阿托品中毒及中間綜合征1例（發生率為20%）；中度中毒17例，經搶救治療后死亡2例（發生率為12%），阿托品中毒及中間綜合征0例（發生率為0%）；輕度中毒14例，經搶救治療后死亡0例（發生率為0%），阿托品中毒及中間綜合征0例（發生率為0%）。

總結分析：本院近5年來采用中小劑量膽堿酯酶復活藥救治有機磷中毒病例130例，其中重度中毒19例，死亡10例（發生率為53%），阿托品中毒及中間綜合征8例（發生率為42%）；中度中毒61例，死亡13例（發生率為21%），阿托品中毒及中間綜合征12例（發生率為20%）；輕度中毒50例，死亡1例（發生率為2%），阿托品中毒及中間綜合征3例（發生率為6%）。同中小劑量膽堿酯酶復活藥救治有機磷中毒比較，大劑量膽堿酯酶復活藥救治有機磷中毒療效明顯高于中小劑量膽堿酯酶復活藥救治有機磷中毒，并且阿托品中毒及中間綜合征發生率也明顯降低。

3討論

有機磷農藥的中毒機制：體內膽堿酯酶分為真性膽堿酯酶和假性膽堿酯酶。前者主要存在與腦灰質、紅細胞、交感神經節和運動終極板中，對乙酰膽堿水解作用強，特異性高；后者存在于神經膠質細胞、血漿、肝、腎、腸黏膜下層和一些腺體中，能水解丁酰膽堿等，對乙酰膽堿特異性低。有機磷入血后與膽堿酯酶酯解部位絲氨酸羥基結合，形成穩定的難以水解的磷酰化膽堿酯酶，喪失分解乙酰膽堿的功能，體內乙酰膽堿大量蓄積產生中毒癥狀。酰化膽堿酯酶轉歸有三種：自活化、老化和重活化。有機磷和膽堿酯酶結合24-48小時后呈不可逆狀態，稱“膽堿酯酶老化”，膽堿酯酶復能要無效。因此，恢復膽堿酯酶活力和阻斷乙酰膽堿的作用是救治有機磷中毒的關鍵。

膽堿酯酶復活劑對毒蕈樣、煙堿樣及中樞神經癥狀均有較好的作用，能置換中毒酶的磷酰基，使膽堿酯酶恢復活性，對膽堿酯酶有較好的重活作用；抗膽堿藥阿托品能對抗乙酰膽堿的作用，對環節毒蕈樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制有效，故膽堿酯酶復活藥加抗膽堿藥阿托品是治療有機磷農藥中毒最理想的方法，但因膽堿酯酶復活藥對已老化的酶難以恢復，故應用膽堿酯酶復活藥治療有機磷中毒就必須早期、足量、重復使用效果好。中間型綜合征都發生在重度有機磷中毒后24-96小時及復能藥用量不足患者，經治療膽堿能危象消失、意識清醒或未恢復和遲發性、多發神經病發生前，突然出現屈頸肌和四肢近端肌無力和第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ對腦神經支配的肌肉無力。出現瞼下垂、眼外展障礙、面癱和呼吸肌麻痹，引起通氣障礙性呼吸困難或衰竭，可導致死亡。其發病機制與膽堿酯酶受抑制，影響神經肌肉接頭處突觸后功能有關^[5]。因大劑量使用膽堿酯酶復活藥后膽堿酯酶活性增強，從而乙酰膽堿蓄積減少，抗膽堿藥阿托品用量也大大減少，阿托品用量減少，阿托品中毒及中間綜合征的發生可明顯減少。

因此，大劑量膽堿酯酶復活藥合用少量阿托品治療有機磷農藥中毒可明顯提高救治率，并能防止阿托品中毒及中間綜合征的發生。

參考文獻

[1]王吉耀.《內科學》第2版.北京：人民衛生出版社，2010，8：1226.

[2]王吉耀.《內科學》第2版.北京：人民衛生出版社，2010，8：1227-1228.

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[4]羅文衛，崔天國.《全科醫師手冊》第5版.北京：人民軍醫出版社，2012，6：207.

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