高血壓腦出血繼發(fā)腦室出血微創(chuàng)多通道對口引流42例治療體會

【摘要】目的探討多通道對口引流治療繼發(fā)性腦室出血的臨床優(yōu)越性。方法對42例高血壓腦出血繼發(fā)性腦室出血患者，依據(jù)腦出血的量、形態(tài)及單、雙側(cè)繼發(fā)腦室出血，行立體定向軟通道腦室、血腫對口引流術(shù)。結(jié)果42例患者出院38例，基本痊愈11例，顯著進(jìn)步20例，進(jìn)步7例，死亡4例，病死率為9.4%。結(jié)論應(yīng)用微創(chuàng)多通道技術(shù)治療高血壓腦出血繼發(fā)出血能充分清除引流原發(fā)灶及腦室血腫，能充分引流腦脊液降低顱內(nèi)壓，暢通腦脊液循環(huán)，方法簡便易于掌握，二次腦損傷小，臨床醫(yī)師值得借鑒。

【關(guān)鍵詞】對口引流；繼發(fā)腦室出血；微創(chuàng)多通道；腦室鑄型

高血壓腦出血是一種發(fā)病兇險(xiǎn)，致死、致殘率極高的疾病，而高血壓腦出血繼發(fā)腦室出血因腦室血凝塊造成腦脊液循環(huán)通路梗阻，腦積水顱內(nèi)壓增高，危及患者生命^[1]，死亡率升高，傳統(tǒng)單純性側(cè)腦室引流治療腦室出血效果欠佳，死亡率可高達(dá)60%-90%^[2]，以往采取開顱顱內(nèi)血腫清除術(shù)、硬通道血腫碎吸術(shù)雖能解決原發(fā)灶出血，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大，致殘率不能降低，腦室出血清除效果不佳等問題?，F(xiàn)已達(dá)成共識，即微創(chuàng)血腫引流術(shù)的療效要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)^[3-4]，2007年-2012年，我院共收治高血壓腦出血繼發(fā)單側(cè)或雙側(cè)腦室出血42例，行立體定向微創(chuàng)多通道腦室-血腫對口引流術(shù)，治療效果顯著，現(xiàn)將報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料所選42例均術(shù)前行CT檢查確診為高血壓腦出血繼發(fā)腦室出血，所有病例均存在不同程度腦室系統(tǒng)梗阻，34例為患側(cè)側(cè)腦室出血，8例為雙側(cè)側(cè)腦室鑄型合并三腦室、四腦室鑄型，22例三腦室、四腦室鑄型，其中男性33例，女19例，年齡46-91歲，平均76.5歲。原發(fā)灶出血量30-150ml不等，手術(shù)時(shí)間據(jù)入院最短2h，最長2天。超早期≤6h35例（83.3%），急性期7-24h6例（14.3%），早期24-72h1例（2.3%）。

1.2治療方法

1.2.1單側(cè)側(cè)腦室鑄型患者均在局麻或全麻下施行手術(shù)，手術(shù)按照《顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)規(guī)范化治療指南》^[5]進(jìn)行，首先使用顱腦立體定位尺確定高血壓腦出血原發(fā)灶穿刺入顱點(diǎn)，依次切開頭皮各層，鉆骨孔，“+”形切開硬腦膜，以腦穿刺針穿刺血腫拔出針芯，見有暗紅色血液流出，沿穿刺遂道插入硅膠腦室外引流管，輕度負(fù)壓抽吸血腫達(dá)75%時(shí)夾閉引流管。更換手術(shù)器械包，于發(fā)跡內(nèi)2.0cm中線旁開2.0cm為穿刺點(diǎn)切開頭皮各層，沿平行于正中矢狀面，垂直于雙側(cè)外耳道假象連線方向進(jìn)針，見有血性腦脊液流出，沿穿刺遂道插入硅膠引流管并確定位于側(cè)腦室內(nèi)，打開原發(fā)灶血腫引流管進(jìn)行低溫鹽水沖洗血腫腔，遇到活動性出血時(shí)配以血凝酶、立止血反復(fù)沖洗，直到引流液由暗紅轉(zhuǎn)為清亮，無活動性出血，34例患者均沖洗至血腫腔引流管流出血性腦脊液，血腫腔與腦室相通。側(cè)腦室引流管放置15-20cm高度，于側(cè)腦室引流管緩慢注入低溫鹽水，行腦室及原發(fā)血腫腔對口引流，即可見血腫腔引流管流出血性液及血凝塊，持續(xù)沖洗至血腫腔引流管無血凝塊或血性液明顯變淡后固定引流管，逐層縫合頭皮，血腫腔注入5萬單位尿激酶保留夾管。

1.2.2雙側(cè)側(cè)腦室鑄型患者原發(fā)灶出血引流、患側(cè)側(cè)腦室引流手術(shù)方法同上，于對側(cè)側(cè)腦室內(nèi)放置腦室引流管。

1.3結(jié)果42例患者出院38例，基本痊愈12例，顯著進(jìn)步18例，進(jìn)步7例，死亡5例，病死率為11.9%。血腫內(nèi)引流管一般在術(shù)后3-5天血腫消除達(dá)80%-90%即可拔出；腦室內(nèi)引流管拔管指征：引流液顏色變清亮并保持不加深24h，腦室系統(tǒng)梗阻解除，夾閉引流管24h無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。繼發(fā)單側(cè)腦室出血效果好，可以從事正常工作，如果原發(fā)灶出血少恢復(fù)也較好5例死亡患者2例死于中樞性呼吸循環(huán)衰竭，2例死于誤吸致墜積性肺炎，1例死于心梗。

2討論

高血壓腦出血繼發(fā)腦室出血除原發(fā)灶出血部位腦功能障礙危及生命外，腦室鑄型引起腦脊液循環(huán)通路梗阻，腦積水顱內(nèi)壓增高，增加了致死危險(xiǎn)因素。我們采取單側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室穿刺引流聯(lián)合腦出血原發(fā)灶軟通道引流方法，首先通過側(cè)腦室引流早期解決腦脊液循環(huán)梗阻問題，為挽救生命爭取時(shí)間機(jī)會，其次針對出血部位進(jìn)行沖洗止血，引流血腫解除血腫壓迫，挽救血腫周圍腦組織功能，而在沖洗過程中出現(xiàn)腦室——血腫腔相通即可行腦室——血腫腔對口引流，沖洗過程無負(fù)壓抽吸操作，不存在腦組織二次損傷。術(shù)后血腫腔、側(cè)腦室交替應(yīng)用尿激酶溶解殘余血塊。筆者體會立體定向微創(chuàng)多通道對口引流治療高血壓腦出血有以下優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)前通過立體定位儀可以最快速度準(zhǔn)確定位血腫穿刺點(diǎn)，緊急狀況及危重患者不用搬動即可床邊搶救治療，為手術(shù)爭取時(shí)間；②腦室-血腫腔對口引流可縮短腦室及腦出血原發(fā)灶血腫溶解、引流、吸收時(shí)間；術(shù)后亦可根據(jù)頭顱CT復(fù)查情況給予持續(xù)引流；③手術(shù)采用前端圓型質(zhì)軟軟通道，對腦室壁及腦組織無明顯損傷；在術(shù)后CT復(fù)查可調(diào)整深度、方向以促進(jìn)殘余血腫引流；④操作難度小，易于掌握；⑤手術(shù)費(fèi)用低，術(shù)后恢復(fù)不影響顱腦外觀，患者家屬易于接受手術(shù)。

綜上所述，高血壓腦出血繼發(fā)腦室出血微創(chuàng)多通道對口引流術(shù)，手術(shù)操作簡單，可及時(shí)解除腦脊液梗阻，腦室出血、原發(fā)灶血腫引流效果好，二次腦損傷小，基層醫(yī)院值得推廣。

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