老年低血糖癥與腦血管病誤診分析

【關鍵詞】老年低血糖癥；腦血管病；誤診分析

低血糖癥是由多種原因所引起的血糖濃度過低所致的臨床綜合癥，病因包括藥物性、胰島源性、胰外腫瘤、肝、腎源性、內分泌性等，臨床上主要呈交感神經受刺激及中樞神經系統受低血糖影響的多種表現。短暫低血糖可引起腦功能障礙，若低血糖較重且持續時間較長，可引起腦組織不可逆損害。我院急診2004.02-2012.07收入院的45例糖尿病患者的臨床資料，均為老年患者，總結如下：

1臨床資料

本組病例均符合1999年WHO的2型糖尿病診斷標準。男28例，女17例，年齡均在60-86歲之間，病程2-30年，血糖測定值均<2.8mmol/L（0.6-2.8mmol/L）。合并有腦梗塞10例，糖尿病腎病31例，發生低血糖前使用胰島素28例，口服降糖藥25例。

2結果

2.1神經系統表現譫語躁動5例，嗜睡11例，抽搐2例，雙側瞳孔散大1例，雙側瞳孔縮小9例，淺昏迷23例，深昏迷5例，右側肢癱2例，左側肢癱2例，雙側巴彬斯基征陽性15例，單側陽性17例。上述患者均在急診行頭CT檢查后，初步診斷為腦血栓形成。

2.2輔助資料45例行頭顱CT均未發現新鮮、梗塞灶，20例有陳舊腦梗塞。48h后復查頭顱CT均較前無變化。

2.3治療及轉歸急測指尖血糖確診低血糖癥后，立即靜脈推注50%葡萄糖40-100ml不等，而后以10%葡萄糖持續靜脈滴入，直至患者神志轉為清楚，病情完全穩定為止；觀察病情變化，發現有腦水腫情況發生，應用20%甘露醇125ml或呋噻米脫水、常規應用鼻導管低流量吸氧、配合應用腦復康或胞二磷膽堿等藥物，保護腦細胞及對癥處置。

3討論

3.1發病機制葡萄糖是腦細胞活動主要能量來源，可是腦細胞貯存葡萄糖有限，每克腦細胞貯糖僅25-30umol左右，只能維持數分鐘腦細胞活動，如果低血糖發作，立即出現腦功能障礙，嚴重者可出現昏迷。持久的低血糖發作可引起廣泛的神經系統病變。腦部變化剛開始反映在大腦皮層受抑制，繼而相繼累及皮層下中樞，包括基底節、下丘腦及自主神經中樞，最終影響延腦及中腦細胞活動。腦部細胞越進化對缺氧缺糖愈敏感^[1]。如得到及時治療，可逆轉癥狀，如持續損害則不可逆轉，甚至死亡。臨床表現為局部神經系統癥狀的低血糖癥容易與腦梗塞誤診。與腦血管疾病的鑒別要點是發病后48h復查頭CT陰性。低血糖時腦的能量供給發生障礙，繼發大腦某些部位血流自動調節作用喪失^[2]，腦細胞損害可誘發癥狀性癲癇、低血糖、腦梗塞。

3.2老年人易發低血糖原因分析①較多臨床病例發現低血糖癥狀多種多樣，歸納臨床集中表現，主要分為兩大類，即交感神經興奮表現和中樞神經系統異常表現^[3]。發現臨床有些患者只表現為中樞神經系統功能障礙，甚至可以出現局部神經系統定位體征，容易與腦血管病特別是腦梗塞誤診，尤其是老年人多伴有糖尿病神經病變，交感神經系統活性不能很好的被低血糖興奮延誤就診時間。②老年人升糖激素如胰高糖素、腎上腺素分泌不足，不能進行及時有效的血糖調節，熱量攝入不足，可引發嚴重低血糖反應。③老年人隨著年齡的增長，腎小球濾過率每年下降1%，胰島素清除障礙，肝臟糖原異生功能下降，特別合并肝腎功能不全時，影響胰島素和磺脲類藥物的代謝和清除更易發生低血糖。④胰島素用量過大、用法、注射時間及注射方法不當。有些患者不是在醫師，尤其是專業醫師的指導下選擇用藥，用藥用藥量及選擇品種不規范，典型病例服用強效、長效磺脲類藥物，如優降糖或含此成分的“保健品”，由于降糖作用明顯，療效確切，價格便宜，很容易購買，依叢性好。但該藥半衰期長，作用時間能達到24h甚至更長，加之老年人腎臟功能減退，排泄功能降低，藥物蓄積作用，易引起低血糖甚至昏迷。

3.3防范對策①對初診糖尿病患者要加強糖尿病教育，推廣血糖自我監測（SMBG），防止無癥狀低血糖的發生。②針對臨床醫生，尤其在急診工作醫生，不能僅僅認識低血糖癥的典型癥狀，還要掌握其他癥狀，認真細致的詢問病史、查體，有效的鑒別診斷。如遇到患有糖尿病史的有精神癥狀的患者，處理原則是：首先用指尖血糖儀測定末梢血糖，若血糖不低，然后決定是否做頭顱CT，避免延誤低血糖搶救時間導致更嚴重后果，可提高疾病的快速確診率。③老年糖尿病患者血糖控制目標要放寬，因老年患者多伴有心、腦血管疾病，對低血糖反應感知不明顯，一旦發生嚴重低血糖則可能引起難以恢復的腦細胞損害，甚至死亡，抵消長期控制血糖獲益。④老年糖尿病患者宜選用半衰期短、排泄快、對腎臟功能影響小的短、中效藥物。⑤建議應用胰島素類似物，避免應用人胰島素注射完藥物0.5h后忘記進食或進食減少。⑥當出現進食差、惡心、嘔吐、腹瀉，合并感染、發熱等應激情況下，一定要到醫院就診，調整胰島素用量或降糖藥劑量，避免發生低血糖。

參考文獻

[1]韓仲巖.全身疾病的神經系統表現[M].北京：人民軍醫出版社，2001：157.

[2]李萍，閆樂京.貌似急性腦血管病的低血糖反應16例分析[J].中華神經內科雜志，2000，33（1）：60-61.

[3]王今達，王正國.通用危重病急救醫學[M].天津：天津科技翻譯出版社，2001，6：1288.