膈疝被誤診為肺膿腫一例分析

【關鍵詞】膈疝；肺膿腫

我院2012年4月收治右胸腔胃患者1例，被誤診為右肺膿腫，分析如下。

患者為32歲女性，農民，既往無特殊病史。已婚，育有1女，順產。入院前20余天出現咳嗽、咳痰，為黃白色粘液痰，無發熱，無胸痛。就診于當地醫院。診斷急性支氣管炎，予以抗感染治療病情可緩解，但易反復。當地醫院行胸片檢查見右下肺氣液平形成。為進一步診治以“右肺膿腫”轉入我院。入院時查體：生命體征正常，口唇無發紺，氣管居中，胸廓無畸形，雙肺呼吸度一致，右下肺語顫減弱，右下肺叩診實音，呼吸音消失。左肺呼吸音正常，心尖搏動位置正常，心界無擴大，心音有力，心律齊，腹平軟，無壓痛，腸鳴音正常。雙下肢不腫。

入院后考慮“右肺膿腫”，予以抗感染治療，行胸部CT檢查提示右下肺見空腔伴不張，血象、血氣分析無異常。考慮肺膿腫診斷無依據，不排除膈疝可能。繼續行上消化道鋇餐見右胸腔內胃、十二指腸顯影。故診斷右側胸腔胃。建議患者外科會診擬手術治療，患者拒絕進一步診治自動出院。

①胸腔胃為隔疝一種。此病形成的后天性因素是重要的。有研究證實致腹壓增高等后天性因素如習慣性便秘，慢性咳嗽及妊娠均可逐漸擴大食管裂孔，促使腹內臟器，首先是胃疝入后縱隔，造成食管裂孔疝。有報道左肺發育不良致妊娠后期自發性膈疝者^[1]。本例為右側胸腔胃，曾有報道結核空洞排菌患者患有右膈疝而被誤診8年^[2]，但患者無咳嗽、咳痰、潮熱、盜汗等典型結核表現，且患者胸部CT未見結核病灶，所以要考慮先天性因素，可能是下肺組織發育不良，食管裂孔發育不良，裂孔周圍組織薄弱.造成解剖結構上的弱點等原因。當然也不排除是先天性因素與后天性因素同時作用所致。

②本例膈疝發生在右側，屬極少見病例，并且合并有咳嗽、咳痰呼吸道癥狀，肺受疝內容物擠壓引起患者氣促表現。另外患者因受肺組織壓迫引起的消化道癥狀不明顯，故不易考慮膈疝的診斷。

綜上所述，考慮誤診的原因主要有：①問診、體檢不夠認真：本病例確診后再追問病史，患者有進食后右側胸部飽脹感，有時有燒灼樣不適等典型腹部癥狀，但被認為是肺膿腫的表現。認真行胸部聽診，可聞及明顯的腸鳴音，也可以提示胸腔內胃、十二指腸的存在；②對本病認識及警惕性不夠，僅滿足原發病的診斷：因患者入院主訴咳嗽、咳痰，閱片也見到氣液平面，很容易想到肺膿腫等常見病；③不熟悉食管裂孔疝的X線表現：與我們見得太少，閱類似疾病片少有一定關系。為了減少誤診，首先應對患者認真問詢病史及詳細體檢。通過本例患者加深對本病的認識，提高警惕性；其次，食管裂孔疝的診斷主要依靠X線鋇餐檢查，取頭低足高位，典型征象包括：膈下食管段變短增寬或消失，賁門上移呈幕狀向上牽拉胃粘膜，食管胃狹窄環上移至膈上（Schalzki環形狹窄）^[3]，有時可見胃泡。另外，凡在胸片上靠近膈面的病灶.結合臨床不管有無消化道或呼吸道癥狀，都不能滿足原發病的診斷，需進一步排除有否膈疝。減少誤診。故除了攝胸部正、側位片之外，還需結合胸部超聲、CT等檢查，最后予X線鋇餐確診。有時超聲、CT對判明疝內容物，如胃、肝、脾等也有一定的價值^[4]。

大多數膈疝患者采用內科治療，根治原發病，降低腹腔內壓和減少胃液返流等對癥治療；內科治療難以奏效時，應盡早手術治療。

參考文獻

[1]耿昕，李梅嶺，趙海華，等.左肺發育不良致妊娠后期自發性肺疝1例[J].中華外科雜志，2002，40（1）：26.

[2]李珍蓉，王永一，馬清.右隔疝長期誤診1例[J].中華結核和呼吸雜志，1997，20（3）：180.

[3]羅慰慈，主編.現代呼吸病學[M].北京：人民軍醫出版社，1997：1007.

[4]郎宇瑾，汪端，李良，等.膈肌損傷的診斷與治療[J].中華胸血管外科雜志，1997，13（5）：290-292.