肺結核病的化學治療方案

【關鍵詞】結核病；化療方案

1一般結核化療

1.1短程化療短程化療指縮短化療的療程，在6個月或9個月的療程中，采用合理的標準（殺菌和滅菌）化療方案，達到與傳統的長程（1.0-1.5或2年）標準化療方案（3HSP/15HP）相同的療效。

1.1.1用于短程化療的藥物為達到短化的預期效果，必須同時應用幾種殺菌藥以殺死正在繁殖生長細菌并同時消滅代謝緩慢的菌群（B及C菌群），目前異煙肼（英文簡寫H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）、鏈霉素（S），5種藥物滿足了這一要求。H、R和Z三藥聯合對快殖、慢殖、細胞內、細胞外、酸性、堿性環境中的結核菌都有強大的殺菌和滅菌作用，因此成為短化方案的三個主要藥、首選藥。

1.1.2短程化療的實施6個月療程是短化的標準療程，大多數方案采用兩階段治療，在強化期（前2個月）以H為主藥加或不加S或E，繼續期（后4個月）以HR為主，初治菌陽敏感病例痰菌陰轉率98%以上，如方案中，缺少H，R，Z三者之一則療效下降。在短化方案中以2HRZE/4HR和2SHRZ/4HR為最常用，療效也得到了肯定。全程間歇療法，均含HRZ每周2-3次，與全程每日用藥療效相似。

各類型肺結核可采用短化（粟粒型肺結核除外），各種肺外結核應用短化的復發率較高，仍采用長程化療；初治病例均可用短化，復治病例只有部分病人適用短化；敏感病例適用短化，多耐藥病例用短化不能成功；某些相關結核病如糖尿病結核，類固醇結核，臟器移植性結核，艾滋病結核等不選用短化，仍主張用長程化療。

1.2初治與復治的化療

1.2.1初治

1.2.1.1初治的定義有下列情況之一的肺結核為初治肺結核：①登記時尚未開始抗結核治療的新發現或已知病人；②用始治方案規則用藥未滿療程的病人；③不規則化療未滿1個月的病人。如病人治療至第5個月末或第6個月末痰菌仍為陽性，則列為初治失敗，改用復治化療方案。

1.2.1.2初治的用藥原則①一般選用三藥，二藥聯用只限于病情較輕或作為繼續階段用藥。②繼續階段如以間歇用藥，則以每周2次或每周3次為宜。③治療2個月末痰菌若不陰轉，應延長強化治療至3個月；3個月末痰菌仍不陰轉，應做藥敏試驗，視藥敏結果繼續治療或更改原方案。

1.2.2復治

1.2.2.1復治的定義有下列情況之一為復治：①初治失敗的病人。②規則用藥滿療程痰菌又復陽的病人。③不規律化療超過一個月的病人。④慢性排菌患者。

1.2.2.2復治的用藥原則復治時基本的原則與初治時是完全相同的，在開始治療時應從剩余的敏感藥物中，選擇三種強力而不良反應不重疊的抗結核藥開始治療；經過順利，痰菌陰轉，再逐漸減少藥物。復治治療原則的確定，療效的判定應以痰菌的消長作為重要指標，X線所見為輔。治療前、治療中痰菌檢查，耐藥性檢查尤為重要。①中斷性復治。既往經過合理的化學療法、痰菌轉陰，本次復發的病例以及規律用藥不超過6個月或“過早停藥”者，大部分對原用藥物還敏感，可以使用原方案治療。②慢性排菌病例。大多數對INH、RFP耐藥，須進行耐藥測定與菌型鑒定，再擬定方案。③對化療無效的復治排菌病例，應積極探討是否適用外科療法。④兩期療法時，強化階段要有2種或2種以上的敏感的殺菌藥，輔以l-2種抑菌藥，繼續階段可減少l-2種。

1.3化療方案

1.3.1國家統一化療方案

1.3.1.1新涂陽病例方案2H3R3Z3E3/4H3R3。

1.3.1.2新涂陰病例方案2HRZE/4HR。

1.3.1.3復治涂陽病例方案①2HRZES/6HRE。②2H3R3Z3E3（S3）/6H3R3E3。

2耐（多藥）藥肺結核的化療

耐藥結核病尤其是耐多藥結核病的增多，并傳播所致的原發耐藥菌是目前結核病控制的難題，傳播耐藥菌者主要是復治失敗病人和慢性排菌病人，前者至少對INH、RFP中之一耐藥或兩者均耐藥，后者常是多耐藥結核菌的排放者。

2.1有關定義

2.1.1耐藥結核病（DR—TB）指耐一種或一種以上抗結核藥物的結核病人。

2.1.2復治失敗指接受世界衛生組織的復治方案（2SHRZE/1HRZE/5HRE），在由一名衛生人員直接監視下化療5個月后或在完成全程督導的8個月復治方案的，仍然排菌的結核病患者。

2.1.3慢性排菌病例采用全監下投服世界衛生組織制訂的復治方案后治療失敗的病例，至少已經接受了2個化療療程的治療，部分病例超過2個療程（完成或未完成）。

2.1.4耐多藥結核病（MDR-TB）患者的痰中結核分支桿菌至少已對INH和RFP產生耐藥者。

2.2治療原則及療程

2.2.1加強管理大部分多耐藥病例，往往是用藥不合理，這就需要在?？漆t院進行督導治療，至少要住到痰菌轉陰。

2.2.2制訂合理化療方案這就要詳細詢問病人使用過的藥物和用藥時間，以及每次化療期間和化療痰菌檢查情況（可能的話做培養和藥敏試驗）。采用每日用藥二階段化療方法，強化期方案至少由3種敏感藥組成，最好是4-5種藥物。在這些藥物中，可考慮采用一種注射的氨基糖甙類、喹諾酮類和PZA（因后者患者很少對其產生耐藥）。

2.2.3強化期療程達3-4個月，當患者痰菌陰轉后撤去1-2種療效差、副作用大的藥物，繼續化療18個月。

2.2.4個體化用藥由于患者患病時間長，多數患者用藥不規則及個體差異，因此在藥物選擇上要根據不同情況制訂個體化療方案，同時要注意給予營養及支持療法。

2.3化療方案目前耐藥治療方案：6RFT2 Mfx PZA EMB Am Pto （+x）/12Mfx PZA Pto （+x）。即利福噴?。≧FT）每周2次，每次0.45g或隔日一次，每次0.3g，莫西沙星（Mfx）每日一次，每次0.4g，吡嗪酰胺（PZA）每日1次，每次1.5g，乙胺丁醇（EMB）每日1次，每次0.75g，丁胺卡那霉素（Am）每日肌注1次，每次0.2g，或隔日1次，每次0.4g，丙硫異煙胺（Pto.1321）每日3次，每次0.2g。

參考文獻

[1]肖東樓，趙明剛，王宇.中國結核病防治規劃實施工作指南[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2009.