小腸無神經(jīng)節(jié)細胞癥誤診分析

【關(guān)鍵詞】小腸無神經(jīng)節(jié)細胞癥；誤診分析

1病例介紹

患者，王文清，男性，18歲，因“上腹部脹痛1年，再發(fā)加重3個月”于2010年4月22日在我院消化內(nèi)科住院。患者近1年來無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)上腹部脹痛，進食后明顯，伴有反酸、噯氣，無惡心、嘔吐，無腹瀉。3個月前癥狀加重，時有惡心、嘔吐，大便每天1次，自覺排便困難，有肛門排氣。入院查體：體溫36.0℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓90/40mmHg，心肺聽診未見異常，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音4次/分，雙下肢無浮腫。入院后腹部立位平片：不完全性腸梗阻，腹部CT：胃及十二指腸脹氣、擴張。腸鏡未見異常。考慮診斷：不完全性腸梗阻。入院后予禁食、抗感染、清潔灌腸、胃腸減壓及支持等治療后，患者腹部脹痛緩解，復(fù)查平片未見異常后出院。患者于2010年5月8日因“上腹部脹痛再發(fā)4天”再次入院于消化內(nèi)科。腹部立位平片：間位結(jié)腸及低位性腸梗阻，全消化道鋇餐檢查：胃扭轉(zhuǎn)。十二指腸、空腸明顯擴張，估計空腸下段狹窄（狹窄段顯示不清）?；啬c充盈不佳，所見回腸末端擴張，可疑回腸末端近盲腸端狹窄?？紤]空腸旋轉(zhuǎn)不良，盲腸高位?？紤]：不完全性腸梗阻，腸旋轉(zhuǎn)不良？于2010年5月14日轉(zhuǎn)普通外科。于2010年5月20日在全麻下行剖腹探查小腸活檢術(shù)。術(shù)中所見：回盲部、盲腸位于右下腹，但較游離，整個小腸擴張明顯，直徑達6.0cm以上，小腸蠕動差，腸管壁增厚，腸系膜有多個腫大淋巴結(jié)，取小腸壁組織少許，腸系膜淋巴結(jié)1個活檢。探查小腸、結(jié)腸未見腫瘤及狹窄段。病理：①（腸系膜淋巴結(jié)）淋巴結(jié)淋巴組織反應(yīng)性增生。②（腸壁組織）腸壁組織，灶性見肌間神經(jīng)叢，未找到典型的神經(jīng)節(jié)細胞。術(shù)后考慮診斷：①不完全性腸梗阻。②小腸無神經(jīng)節(jié)細胞癥?；颊哂杩垢腥尽⒅С帧⑶鍧嵐嗄c治療后好轉(zhuǎn)出院。

2討論

先天性巨結(jié)腸（congenitalme gacolon）又稱先天性無神經(jīng)節(jié)細胞癥（aganglionosis）或無神經(jīng)節(jié)細胞性巨結(jié)腸（aganglionar megaldon，AM）或赫什朋?。℉irschsprung's disease，HD）是由于直腸或結(jié)腸遠端的腸管持續(xù)痙攣，糞便淤滯在近端結(jié)腸，使該腸管肥厚、擴張。特征是受累腸斷腸肌間和粘膜下缺乏神經(jīng)節(jié)細胞。腸道受影響程度不同，從累及一小段遠端直腸至整個結(jié)腸和小腸不等。無神經(jīng)節(jié)腸段保持一種緊張的，未受抑制的收縮狀態(tài)，因不能松弛，而造成功能性梗阻，常常引起無神經(jīng)節(jié)腸段近端結(jié)腸或小腸擴張。本病是小兒常見的先天性腸道畸形，發(fā)病率為1/2000-1/5000，男女之比3.4：1，有遺傳傾向。此病的發(fā)生率高低不但與地區(qū)不同有關(guān)，而且與人種也有關(guān)。目前認為是一種多基因遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。其基本病理變化是腸壁肌間和粘膜下神經(jīng)叢內(nèi)缺乏神經(jīng)節(jié)細胞^[1]，在形態(tài)學(xué)上可分為痙攣段、移行段和擴張段三部分。除形成巨結(jié)腸外，其他病理生理變化如排便反射消失等。

Huther和Okamoto對人胚進行研究，發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)神經(jīng)節(jié)細胞是由神經(jīng)嵴的神經(jīng)母細胞沿迷走神經(jīng)干從頭向尾方向移行而來。在胚胎第五周時食管壁發(fā)現(xiàn)神經(jīng)母細胞，第6周至胃，第7周達中腸，第8周達橫結(jié)腸，第12周后布滿全消化道管壁^[2]。如在此過程中胚胎發(fā)育受阻，則神經(jīng)節(jié)細胞將在受阻平面以下缺如，形成不同類型的無神經(jīng)節(jié)細胞巨結(jié)腸，臨床上分為超短型、常見型、長段型、全結(jié)腸型等類型。最近研究發(fā)現(xiàn)10號染色體的RET基因與胚胎期神經(jīng)節(jié)細胞在消化道發(fā)育有關(guān)。RET基因是一種原癌基因，其編碼產(chǎn)物為酪氨酸蛋白激酶受體，此受體在神經(jīng)嵴源性的細胞膜上均有表達。有學(xué)者推測，胚胎時期受環(huán)境因素影響，基因突變，使酪氨酸蛋白激酶受體以及胞體結(jié)合區(qū)域的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，會導(dǎo)致胚胎時期神經(jīng)節(jié)細胞的移行，發(fā)育受阻^[3]。因此，先天性巨結(jié)腸的病因不僅僅是胚胎早期5-12周由神經(jīng)嵴的神經(jīng)母細胞向腸管移行過程中胚胎發(fā)育停頓所引起，也可能是在胚胎3-4個月，神經(jīng)節(jié)發(fā)育成熟之前某些影響神經(jīng)節(jié)細胞發(fā)育的因素，如病毒感染、藥物和生物活性因子等引起不同節(jié)段神經(jīng)節(jié)細胞發(fā)育障礙，若這些因素累及多個腸段即可導(dǎo)致多個受累腸段神經(jīng)節(jié)細胞發(fā)育障礙，從而形成“跳躍型”先天性巨結(jié)腸。1924年Valle首先提出，HD的家族遺傳問題，至1951年Bodian報告，HD的發(fā)病與遺傳有關(guān)之后，遺傳因素始被重視。然而單純的遺傳因子尚不能發(fā)病，而必須有環(huán)境因素，如妊娠期感染、用藥、腹痛、精神損傷、外傷、血供不良等共同作用。Lasserre亦提出，腸壁感染炎癥、水腫、腸管擴張、血管供血不良、血流緩慢等均可引起神經(jīng)節(jié)細胞變性。Gauderer早就指出胚胎早期的腸道發(fā)育異常易導(dǎo)致長段型無神經(jīng)節(jié)細胞癥，其原因是胚腸扭轉(zhuǎn)及閉鎖阻斷神經(jīng)母細胞在消化管中，從頭端到尾端的遷移，或因所造成的缺血、缺氧阻礙神經(jīng)節(jié)細胞的發(fā)育和（或）退化。Ideka報告全結(jié)腸神經(jīng)節(jié)細胞癥的伴發(fā)畸形為15.2%，其中以腸旋轉(zhuǎn)不良為最多見^[4]。

我國小腸無神經(jīng)節(jié)細胞癥病例報道不多。臨床主要表現(xiàn)為出生后無胎便或排胎便延遲、嘔吐、腹脹和便秘等。腹部平片表現(xiàn)普遍性小腸充氣擴張、積液，有多個階梯狀液氣平面，結(jié)腸、直腸無氣體或很少氣體，多誤診為胎糞性腸梗阻、腸閉鎖、中腸扭轉(zhuǎn)或其他胎糞排出不良疾患。主要表現(xiàn)為全結(jié)腸細小，結(jié)腸袋消失，腸管邊緣呈鋸齒狀，腸管僵直、縮短，并有排鋇延遲，不同于其他原因引起的腸梗阻。故對有前述表現(xiàn)的患者，尤對有巨結(jié)腸病的家族史者應(yīng)高度懷疑全小腸無神經(jīng)節(jié)細胞癥。定位：采用直腸穿刺活檢經(jīng)組織學(xué)或組織化學(xué)技術(shù)檢查可獲陽性結(jié)果，但冰凍切片的誤診率較高，因此，在施行腸切除或腸造口之前，有必要在術(shù)中自多部位的漿肌層取活檢行組織學(xué)或組織化學(xué)檢測。建議術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡仔細探查全結(jié)腸及回腸末段，因腹腔鏡操作范圍廣，損傷小，同時可取活檢明確診斷。若發(fā)現(xiàn)多發(fā)性節(jié)段型無神經(jīng)節(jié)細胞癥存在（術(shù)中病理證實），可在原術(shù)式的基礎(chǔ)上切除病變腸段行腸端端吻合術(shù)，亦可改行Soace’s根治術(shù)。

腸道無神經(jīng)節(jié)細胞癥多見于嬰幼兒，本病例患者發(fā)病年齡較大，實屬罕見。因此提示我們臨床醫(yī)生反復(fù)發(fā)作的不完全腸梗阻需注意腸道無神經(jīng)節(jié)細胞癥的可能。

參考文獻

[1]Li Z，Wang HZ，JiSJ，Pactical Pediatric Surgry.Berjing People’s Medical Publishing House，2001：797-829.

[2]楊合英，劉秋亮，王家祥等.多發(fā)性節(jié)段型腸無神經(jīng)節(jié)細胞癥的臨床分析，中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85（39）：2772-2774.

[3]莫劍忠，袁耀宗，鄒多武主編.消化系功能性和動力障礙性疾病，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005，7：277.

[4]佘亞雄.全結(jié)腸無神經(jīng)節(jié)細胞癥，中華小兒外科雜志，1994，2（15）：47-49.