小兒急性闌尾炎的診治體會(huì)

【摘要】目的探討小兒急性闌尾炎的治療效果。方法回顧分析我院2010年1月-2012年3月收治的小兒急性闌尾炎患兒23例的臨床資料進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)。結(jié)果術(shù)后發(fā)生出血1例，切口感染4例；手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21.18%（5/23）；患兒住院7-14d，平均（7.9±3.1）d，痊愈22例（94.82%），好轉(zhuǎn)1例（4.3%），無死亡病例發(fā)生。結(jié)論小兒急性闌尾炎病程發(fā)展較快，認(rèn)真查體及影像學(xué)檢查，確診后應(yīng)行手術(shù)治療，同時(shí)注意外傷口的感染防治。

【關(guān)鍵詞】小兒；急性闌尾炎；手術(shù)；感染預(yù)防

闌尾炎是臨床外科常見病，急性闌尾炎屬于急腹癥之一，是一種具有一定危險(xiǎn)因素的外科急癥。所以做好診斷，及時(shí)手術(shù)，預(yù)防感染，是臨床診斷和治療急性闌尾炎的重要因素。闌尾炎手術(shù)中，其切口感染發(fā)生率可高達(dá)10%-20%，是外科手術(shù)中最容易發(fā)生感染的一種疾病，也是外科醫(yī)生重點(diǎn)研究的課題。本研究從闌尾炎的診斷、治療選擇、抗感染及誤診等方面，將自己的工作體會(huì)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料吉林省四平市葉赫醫(yī)院是一所城鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，本院于2009年1月-2012年2月收治急性闌尾炎小兒患者23例，其中男12例，女11例，年齡1歲-13歲，平均（6.7±3.6）歲。病程平均為2h-2d，平均（21±1.8）h，入院至手術(shù)時(shí)間為1-4h，平均（48±5.6）min。患兒入院體征主要表現(xiàn)為出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀，這類患兒占71.63%，發(fā)生驚厥1例（4.3%），惡心20例（87%），嘔吐16例（69.5%），23例患兒中出現(xiàn)停止排氣排便1例（4.3%），腹部劇痛22例，其中有7例（22.73%），出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛。對(duì)患兒進(jìn)行影像學(xué)B超檢查，均明確顯示為闌尾炎。白細(xì)胞計(jì)數(shù)情況，患兒經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)有4例周圍血WBC為11.5-21.6×100/L，平均19.7×108/L，中性粒細(xì)胞為0.8-0.83×108/L。

1.2治療方法本組資料中，23例患兒全部行手術(shù)治療，行闌尾切除術(shù)18例，還有5例病勢(shì)危急者行闌尾切除加腹腔引流術(shù)。手術(shù)中尋找闌尾成為手術(shù)操作的關(guān)鍵，一部分患者會(huì)出現(xiàn)變異闌尾，所以準(zhǔn)確認(rèn)定闌尾的位置是手術(shù)的關(guān)鍵，闌尾處在盲腸處，尋找盲腸是尋找闌尾的重要途徑，盲腸是有自己固定位置的，先尋找盲腸后尋找闌尾，按照升結(jié)腸-盲腸-闌尾的路徑尋找闌尾。其中有1例患兒的闌尾被大網(wǎng)膜包繞，與腸管粘連；還有2例闌尾周圍組織炎性較重，出現(xiàn)膿腫現(xiàn)象，采取了分離術(shù)，正確摘除了闌尾。給予抗生素進(jìn)行傷口感染預(yù)防。

2結(jié)果

23例患兒術(shù)后發(fā)生出血1例，切口感染4例；手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21.18%（5/23）；患兒住院7-14d，平均（7.9±3.1）d，痊愈22例（94.82%），好轉(zhuǎn)1例（4.3%），無死亡病例發(fā)生。結(jié)論：小兒急性闌尾炎病程發(fā)展較快，認(rèn)真查體及影像學(xué)檢查，確診后應(yīng)行手術(shù)治療，同時(shí)注意外傷口的感染防治。

3討論

3.1小兒發(fā)生急性闌尾炎幾率高急性闌尾炎是外科臨床最為常見的病癥，如果不能準(zhǔn)確診斷和及時(shí)手術(shù)治療，往往會(huì)產(chǎn)生極為嚴(yán)重的后果。小兒急性闌尾炎較之成人來說，更為緊迫，因?yàn)樾旱母杏X和表達(dá)都不如成人那樣準(zhǔn)確。縱觀本研究中23例小兒急性闌尾炎患者，可以總結(jié)出該病癥以下臨床特點(diǎn)。

受年齡特征的影響，小兒的闌尾壁相對(duì)較薄，腸系大網(wǎng)膜發(fā)育尚不完全，所以對(duì)于發(fā)炎闌尾沒有發(fā)揮足夠的保護(hù)作用，一旦發(fā)炎，極容易導(dǎo)致穿孔和腹膜炎的嚴(yán)重后果，使小兒出現(xiàn)全身中毒難以治療的后果。特別是年齡不到10歲的這部分小兒，他們的盲腸相對(duì)游離，而且闌尾壁發(fā)育不全，而且淋巴組織豐富，所以小兒發(fā)生急性闌尾炎的幾率更高。

小兒急性闌尾炎與淋巴組織急性腫大有直接關(guān)系，淋巴組織感染腫大，可以導(dǎo)致小孩的闌尾腔變狹窄，同時(shí)小兒闌尾壁很薄，梗阻或者血運(yùn)不暢等原因都能導(dǎo)致感染穿孔的后果。更為可怕的是由于小兒的大網(wǎng)膜尚未發(fā)育好，一旦穿孔后，大網(wǎng)膜對(duì)炎性部位沒有很好的保護(hù)作用，致使整個(gè)腹腔都會(huì)發(fā)生感染，形成嚴(yán)重的腹膜炎。

3.2小兒闌尾炎的確診難小兒由于年齡的關(guān)系，他們的語言表述能力很差，往往對(duì)自己的病情描述不清，而且由于疼痛，還常常哭鬧不止，不能很好地配合醫(yī)生的問診，給醫(yī)生的診斷帶來困難。另外小兒的生理特點(diǎn)，導(dǎo)致他們的病情不具有典型性，惡心、嘔吐的癥狀極容易給醫(yī)生的診斷帶來誤導(dǎo)，幼兒的生理特點(diǎn)，決定了他們的闌尾位置很高，而且盲腸具有游離性特點(diǎn)，往往在發(fā)病時(shí)，癥狀不明顯，右側(cè)下腹部疼痛不明顯，所以確診很困難。有些家長更是有一種小兒無大病的觀念，導(dǎo)致患兒有癥狀時(shí)不能馬上就醫(yī)，隨便在家吃點(diǎn)止疼藥或者消炎藥，導(dǎo)致病情被掩蓋。

診斷患兒的病癥，要的是醫(yī)生的細(xì)心和耐心，小兒都有怕大夫的心理，看見大夫有一種本能的畏懼感，醫(yī)生應(yīng)該首先贏得患兒的好感，觸診時(shí)從不疼處開始，一點(diǎn)點(diǎn)接近疼痛之處，動(dòng)作輕柔仔細(xì)，認(rèn)真觀察患兒的表情和表現(xiàn)，從而判斷情況的正誤，確定疼痛之處。由于小兒病情判斷不準(zhǔn)確，所以在明確診斷前應(yīng)該嚴(yán)謹(jǐn)隨意用藥，避免掩蓋病情，影響診斷。尤其是早期診斷更為重要，借助實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)和影像學(xué)檢查等來判斷病情，醫(yī)生應(yīng)該從多方面多角度去綜合判斷，和其他疾病有效區(qū)別，比如腸套疊、胃腸炎、蛔蟲癥、呼吸道感染等。

3.3小兒急性闌尾炎的癥狀不明顯從本組資料中發(fā)現(xiàn)，小兒急性闌尾炎的癥狀和體征表現(xiàn)不典型。本研究中，大部分患兒在發(fā)病有腸炎、扁桃體炎、上呼吸道感染、腸蛔蟲等疾病存在，這被認(rèn)為是誘發(fā)急性闌尾炎的病因，患兒臨床表現(xiàn)出高熱、嘔吐、腹瀉等癥狀，所以最開始顯現(xiàn)的癥狀根本與闌尾炎不相關(guān)。被認(rèn)為是胃腸道方面的疾病。至于急性闌尾炎的癥狀則出現(xiàn)的滯后，一開始沒有腹痛癥狀出現(xiàn)，很容易被誤診。特別是10歲以下患兒，這樣的情況更為突出。患兒的疼痛范圍覆蓋整個(gè)腹部，較之成人，并發(fā)癥更多。檢查時(shí)，患兒腹肌柔軟，反彈痛不明顯。都給診斷帶來麻煩，導(dǎo)致延誤治療的后果。

3.4手術(shù)中闌尾尋找困難本組資料中，明顯感覺小兒闌尾難找。這在成人闌尾炎手術(shù)中同樣存在。筆者通過大量手術(shù)總結(jié)出了尋找方式：可以從回腸末端找到回盲部確定闌尾；先確定盲腸部再找到闌尾；采用麥?zhǔn)锨锌冢鼮榉奖阏业疥@尾。手術(shù)中要充分暴露術(shù)野，分段切除。妥善止血，避免引發(fā)腹腔出血。

3.5闌尾炎手術(shù)的實(shí)施小兒闌尾解剖的特點(diǎn)，闌尾壁薄，一旦發(fā)生炎癥，極其容易發(fā)生穿孔，導(dǎo)致組織壞死，而且發(fā)生炎癥后，大網(wǎng)膜不能發(fā)揮包裹的作用，非常容易形成腹膜炎，而且小兒腹腔內(nèi)極其容易發(fā)生擴(kuò)散，演變成彌漫性腹膜炎，發(fā)生小兒的全身中毒癥狀。嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，給患兒及家長帶來災(zāi)難性的打擊。所以，一旦確診，要及時(shí)采取手術(shù)治療的措施。如果小兒腹腔有膿液，現(xiàn)行小的腹膜切口，清除膿液后，在切開腹膜，做好腹膜的外翻保護(hù)，開始切除闌尾的操作，尤其要注意切口的操作，避免發(fā)生繼發(fā)感染。準(zhǔn)確尋找并且切除闌尾，做好切口的縫合，防治腸瘺的發(fā)生。

3.6闌尾炎手術(shù)要做好抗感染治療小兒急性闌尾炎和成人闌尾炎一樣，容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，特別是術(shù)后感染的發(fā)生率較高。避免感染發(fā)生首先要從手術(shù)開始，尤其是小兒患者，動(dòng)作要輕柔，不要因?yàn)榇植诘牟僮鳎`傷正常組織，同時(shí)也可以減少創(chuàng)傷面的感染。可以選擇腹腔灌洗，用0.3%-0.5%甲硝唑100-150ml，切口處用氨芐青霉素1-2g。

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