高血壓腦出血早期血腫擴大的臨床分析

【摘要】目的探討高血壓腦出血早期血腫擴大的發生率、發生時間、相關因素及其預后，以提高該病的診療水平，減少死亡率。方法回顧性分析2009.1-2010.12診治的258例腦出血病人臨床和CT。結果血腫擴大主要與血壓增高的程度、凝血功能、出血部位及血腫形態等多種因素有關，血腫擴大增加了病人的死亡率。結論對有血腫擴大可能的高血壓腦出血病人，要嚴密觀察病情變化，及時復查CT，盡早采取救治措施。

【關鍵詞】高血壓；腦出血；血腫；擴大

腦出血是嚴重威脅人類健康與生命的一種疾病，在歐美國家約占卒中的10%，在亞洲和中國約占卒中的20%-30%，據國外研究報道，起病30天內，腦出血患者死亡率約為40-50%，患者6個月的致殘率高達80%。及時復查頭部CT可以早期發現血腫擴大，讓臨床醫生及早做出正確的治療選擇，但什么時機復查CT是我們需要研究的問題，如果能預測血腫的擴大，不但能及時診治患者，還能大大節約醫療資源，避免過度檢查之嫌，因此準確的選擇復查CT的時機是關鍵。

我科2009年1月-2010年12月收治的腦出血患者129例，都是經過頭部CT或MRI確診，24例因病情變化，癥狀加重和出血部位及出血量不相符而在24小時內第二次頭部CT復查。其余105例患者癥狀體征與出血量及出血部位相符合而未在24小時內進行頭CT檢查。其中18例因病情危重，呼吸衰竭而未能復查頭部CT在一周內死亡。其余92例在病程的15天內進行了頭部CT復查，其中只發現3例患者出血較前增多。現將24例頭CT復查患者結果報告如下：

1臨床資料

1.1一般資料所有患者均符合第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準。年齡37歲至84歲，平均62.5+7.40歲，男14例，女10例。入院時血壓增高，平均動脈壓大于140毫米汞柱，收縮壓大于180毫米汞柱，最高達280毫米汞柱，舒張壓大于120毫米汞柱，最高達135毫米汞柱。

1.2頭部CT檢查24例患者均于發病后1-6小時內完成第一次頭部CT檢查。13例早期血腫增多者，①出血部位：9例位于基底節區，2例腦葉出血，1例腦干出血，1例小腦出血。②出血量：按多田氏公式計算小于10毫升2例（8%），10-20毫升5例（24%），21-40毫升10例（44%），大于40毫升4例（17%）。③血腫形態：不規則形16例（68%），分葉形5例（20%），類圓形3例（12%）。

1.3治療與預后13例繼續出血組中，神經外科會診后，6例有手術指征，其中4例進行了急診開顱清除血腫患者中，有1例動脈瘤破裂出血，1例為動靜脈畸形出血。13例出血量增多組中，存活8例（60%），死亡5例（40%）。7例非手術組存活3例（43%），死亡4例（57%）。其中4例手術治療組中存活3例（75%，死亡1例（25%）。11例無出血量增多組中，病情惡化則由于原發出血量較大，腦水腫或合并水電解質紊亂、感染、應激性潰瘍、高血糖等。死亡1例（9%）。

2討論

繼續出血的相關因素：①高血壓：本組病例中收縮壓大于180毫米汞柱19例（80%），其中大于200毫米汞柱的10例（40%）。大多數患者血壓水平升高，且患者血壓的晝夜節律消失。發現最大收縮壓與血腫擴大呈獨立相關性。②出血部位：對出血量增多有較大影響，基底節區內側型，丘腦內側型，破入腦室者較腦葉、小腦、殼核等部位有較高的發生率，可能與破入腦室相對增加了局部壓力梯度而難以止血有關。③血腫形態：24例復查CT患者中，形態不規則者共11例，而出血量增加者占17/25（68%），無增多者占5/23（22%），血腫形態以不規則形最易發生血腫擴大、圓形、橢圓形次之、腎形少見。④肝功能異常、病前服用法華林、拜阿司匹林所致的凝血功能障礙、有卒中史者與繼續出血有顯著相關。⑤腦出血發病后3小時內復查CT有24%的患者可見血腫擴大，3-6小時復查CT有11%的患者可見血腫擴大，6-24小時復查CT僅有5%的患者可見血腫擴大，而24小時后出現血腫擴大非常罕見。提示腦出血后隨著時間的推移，早期6小時內血腫擴大發生率最高，6-24小時發生率有所下降，24小時后血腫擴大的可能性極小。⑥長期大量吸煙飲酒、腎功能異常均為繼續出血的重要原因，腎功能不全更易發生血腫擴大，原因為腎臟分泌腎素、血管緊張素，是水鈉代謝的重要器官，腎功能不全導致了血壓升高、止凝血功能障礙，使血小板、凝血機制及血管功能發生異常。⑦顱內動脈瘤及動靜脈畸形也是繼續出血的一個因素。

盡管有首次CT血腫大小、出血的速度、血腫最終的體積、出血部位、顱腔代償能力及早期血腫周圍組織水腫程度等其他個體差異，但繼續出血組的臨床癥狀仍較對照組明顯惡化。這主要是由于血腫量加大，顱內壓升高，組織中線移位、腦細胞的受損程度較前明顯加重有直接關系。也導致了繼續出血的高死亡率。繼續出血常發生在24小時之內，所以在此期間癥狀繼續加重，常提示繼續出血的發生。患者合并有肝臟、腎臟疾病，有長期飲酒史（日飲酒量大于250克），有凝血功能障礙，糖尿病或血腫形狀不規則等因素存在時，又有臨床癥狀加重更要高度懷疑本病的發生。

綜上所述，早期血腫擴大在高血壓腦出血患者中較為常見，直接影響著腦出血患者的預后，對于發病時間短、血壓較高、凝血功能異常、血腫形態不規則以及發病后神經系統癥狀進行性加重的患者更應重視，及時復查頭顱CT對早期發現血腫擴大更為重要。

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