食管、賁門癌剖胸術(shù)后發(fā)生心律失常的臨床分析（附48例分析）

【摘要】目的研究分析食管癌、賁門癌剖胸手術(shù)后發(fā)生心律失常的原因。方法回顧性分析我院2009年10月-2011年9月收治的食管癌、賁門癌剖胸手術(shù)后發(fā)生心律失常的48例患者資料，分析其發(fā)生心律失常的原因。結(jié)果本組48例患者，術(shù)前心電圖異常者22例中術(shù)后發(fā)生心律失常者10例（45.5%），年齡≥60歲者24例中發(fā)生心律失常者11例（45.8%），手術(shù)操作時間≥4小時30例中發(fā)生心律失常者16例（53.3%），行主動脈弓上或頸部吻合者34例中發(fā)生心律失常者19例（55.9%），術(shù)前患有心肺等疾病者11例中發(fā)生心律失常者7例（63.6%），術(shù)后有其他一項或多項并發(fā)癥者17例中發(fā)生心律失常者13例（76.4%），與相應(yīng)組兩兩比較心律失常發(fā)生率明顯升高（P<0.05或P<0.01）。結(jié)論食管、賁門癌剖胸術(shù)后發(fā)生心律失常與術(shù)前合并癥、年齡、手術(shù)時間、手術(shù)創(chuàng)傷等有一定相關(guān)性，需要醫(yī)生高度重視，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。

【關(guān)鍵詞】食管癌；賁門癌；剖胸術(shù)；心律失常

食管癌賁門癌剖胸術(shù)后心律失常屬臨床治療極易發(fā)生的并發(fā)癥之一，在提高食管癌賁門癌手術(shù)療效的因素中正確處理診斷此類并發(fā)癥和術(shù)前預(yù)見防范是兩個重要的因素^[1]?，F(xiàn)收集我院2009年10月至2011年9月間收治的48例食管癌賁門癌病人資料，對其術(shù)后出現(xiàn)心律失常的原因加以剖析。

1資料與方法

1.1一般資料本研究48例患者中，男32例，女16例，年齡38-74歲，平均53.2歲。其中術(shù)前心電圖異常者22例，合并慢性疾病者11例，手術(shù)切除腫瘤44例，其中主動脈弓下（后）吻合22例、弓上吻合（包括頸部吻合）20例，剖胸（腹）探查4例。手術(shù)時間為80-460分鐘。

1.2分析方法本研究48例患者，術(shù)后均回病房施行心電連續(xù)監(jiān)測。然后將術(shù)后發(fā)生心律失常的類型、時間、血壓、化驗結(jié)果、體溫、特殊檢查結(jié)果、當(dāng)時患者的血氧飽和度等指標(biāo)及護(hù)理記錄和病程記錄中有關(guān)胸腔引流、胃腸減壓及合并其他并發(fā)癥情況結(jié)合術(shù)前資料予以整理。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，數(shù)據(jù)間的相關(guān)性采用系數(shù)r表示，P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

在本研究48例患者中，發(fā)生術(shù)后心律失常者18例，發(fā)生率為37.5%。術(shù)后72小時內(nèi)出現(xiàn)心律失常的發(fā)生率最高，為66.67%（12/18），后經(jīng)及時給予針對性處理大多能快速糾正。主要表現(xiàn)為頻發(fā)二聯(lián)律、三聯(lián)律。分析情況，見表1。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后出現(xiàn)心律失常與術(shù)前心電圖異常、年齡、基礎(chǔ)疾病、術(shù)中操作時間長、手術(shù)創(chuàng)傷大、操作繁雜及術(shù)后有嚴(yán)重合并癥出現(xiàn)等因素有一定的相關(guān)性。術(shù)后因循環(huán)衰竭和敗血癥死亡各1例，手術(shù)病死率4.16%。

3討論

最近這些年以來，隨著心電監(jiān)護(hù)在臨床中的廣泛應(yīng)用及食管癌、賁門癌手術(shù)適應(yīng)證的逐漸增加，術(shù)后心律失常已被廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者高度重視^[2]。手術(shù)和麻醉造成的缺氧是術(shù)后患者出現(xiàn)心律失常的主要原因之一，缺氧能導(dǎo)致血漿中的兒茶酚胺濃度升高，心肌應(yīng)激性反應(yīng)加大，從而致使術(shù)后心律失常的出現(xiàn)。缺血心肌對低氧血癥有著很強(qiáng)的敏感性^[3]，術(shù)前心電圖異常和心血管病史患者，特別是臨床表現(xiàn)為心肌供血不足患者，術(shù)后心律失常的發(fā)生率都有顯著性增加。此外術(shù)前有慢性肺部疾病患者，在術(shù)后合并有急性胃擴(kuò)張、肺水腫、肺不張、成人呼吸窘迫綜合征及大量（液）氣胸等，都可以導(dǎo)致術(shù)后氣體交換嚴(yán)重不足的發(fā)生，所以這些臨床癥狀在沒有發(fā)現(xiàn)和處理之前，應(yīng)用抗心律失常藥物不會有好的治療效果產(chǎn)生。

3.1發(fā)病原因在本研究中有18例患者發(fā)生心律失常，其中術(shù)后合并有一項或多項其它并發(fā)癥的患者有13例，這就說明術(shù)后心律失常的出現(xiàn)，很大程度上取決于其他合并癥明確與否，因此在臨床治療上應(yīng)及時明確其原因并加以分析。

3.1.1本研究中吻合部位在主動脈弓上、弓下的分組比較，術(shù)后心律失常的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（r=0.006，P<0.01），這就表明術(shù)后心律失常與術(shù)中迷走神經(jīng)切斷、手術(shù)操作的刺激性以及手術(shù)創(chuàng)傷造成的交感神經(jīng)張力升高有著直接關(guān)系。本組患者中，頸部與弓上吻合者術(shù)后發(fā)生心率失常的可能性明顯高于弓下者，尤其以頸部吻合者更為嚴(yán)重。其原因可考慮如下：①從頸部與弓上吻合者和弓下吻合者相比較來看，前者對食管造成了較為嚴(yán)重的牽拉與刺激作用，對迷走神經(jīng)的傷害程度較大，同時也增加了交感神經(jīng)張力，快速釋放大量的兒茶酚胺，患者心肌的興奮性、傳導(dǎo)性及自律性增強(qiáng)；②由于頸部與弓上吻合者手術(shù)中的創(chuàng)傷較大，因此機(jī)體內(nèi)的反擊反應(yīng)有所增強(qiáng)，大幅度提高代謝率，增強(qiáng)氧的消耗；③由于前者對肺部的損傷相對較大，因此肺泡表面的活性物質(zhì)有所減少或者遭到破壞，此時氧的彌散能力有所下降，提高了心肌的傳導(dǎo)性、應(yīng)激性，造成心率失常問題。

3.1.2耗時長也是造成心律失常出現(xiàn)的明顯危險因素，據(jù)大量研究表明^[4]，手術(shù)時間≥4h的心臟并發(fā)癥明顯高于為手術(shù)時間<4h的心臟并發(fā)癥。本研究中手術(shù)時間≥4h的30例患者中，出現(xiàn)心律失常的患者為16例，占53.3%，而手術(shù)時間<4h的心律失常發(fā)生率為33.3%，兩者有顯著性差異（r=0.04，P<0.01）。由于手術(shù)的時間比較長，再加上留有較大創(chuàng)口，在手術(shù)操作過程中，由于食管與大血管、心臟等較為接近，產(chǎn)生直接刺激之后就會釋放大量的兒茶酚胺，進(jìn)而增強(qiáng)了心肌的傳導(dǎo)性與興奮性；因此手術(shù)時間越長，對患者體內(nèi)環(huán)境的破壞程度越大，對機(jī)體循環(huán)、水電解質(zhì)平衡等都有所影響。

3.1.3術(shù)后發(fā)生心律失常的患者中，高齡患者的發(fā)生率明顯增大，本研究中≥60歲患者心律失常的發(fā)生率為45.8%，而<60歲患者的心律失常發(fā)生率僅為29.1%，這其中機(jī)制可能與心臟傳導(dǎo)束的神經(jīng)纖維密度以及竇房結(jié)細(xì)胞逐漸減少有關(guān)。

3.1.4嚴(yán)重感染、高熱、切口疼痛、輸血（液）反應(yīng)、慢性疾病以及酸堿水電解質(zhì)失衡等皆可導(dǎo)致術(shù)后心律失常的出現(xiàn)，所以在臨床治療中應(yīng)予以密切監(jiān)護(hù)。

3.2預(yù)防措施

3.2.1如果患者在手術(shù)之前已經(jīng)出現(xiàn)心電圖異?；蛘叱曅膭訄D異常等問題，尤其伴有高血壓、糖尿病、冠心病等癥狀，必須做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，注意改善患者的心肺功能，確保身體機(jī)能、狀態(tài)符合手術(shù)要求，保證手術(shù)過程中的生命體征平穩(wěn)，尤其保持充足供氧。

3.2.2在手術(shù)即將結(jié)束之前，需要對患者進(jìn)行徹底的吸痰；如果患者的心肺功能較差，需攜帶氣管插管，當(dāng)病人逐漸清醒之后，并且血氧飽和度穩(wěn)定于95%以上，基本恢復(fù)肌張力，則可拔管；在拔管之前，應(yīng)盡量將痰液吸凈，避免造成氣道阻塞或肺不張問題。

3.2.3保障患者的胃腸減壓通暢，避免由于胸肺擴(kuò)張而對心肺組織產(chǎn)生壓力；同時胸引管也應(yīng)通暢有效，以免胸腔積液對心肺產(chǎn)生壓迫。

3.2.4低氧血癥是引發(fā)術(shù)后心律失常的常見原因之一，因此術(shù)后患者應(yīng)保證持續(xù)性的低流量給氧，如果患者癥狀較為嚴(yán)重，可行動脈血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)分析，及時發(fā)現(xiàn)問題并加以解決。

3.2.5對于年齡較大的患者，尤其伴有冠心病、高血壓等癥狀，應(yīng)預(yù)防性地使用擴(kuò)冠藥物，確保心肌血供氧供充足。

3.2.6一般情況下，食管、賁門癌術(shù)后心律失常發(fā)生在1-3d之內(nèi)，以此在術(shù)后3d實(shí)行常規(guī)監(jiān)測并實(shí)行一級護(hù)理，及時發(fā)現(xiàn)心律失常或者其他術(shù)后并發(fā)癥，減少并發(fā)癥的誘發(fā)因素，及時治療心律失常癥狀，確保患者早日恢復(fù)。

綜上所述，食管、賁門癌剖胸術(shù)后發(fā)生心律失常與術(shù)前合并癥、年齡、手術(shù)時間、手術(shù)創(chuàng)傷等有一定相關(guān)性，在臨床治療需要醫(yī)生高度重視，提早發(fā)現(xiàn)，及時治療。

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