保留迷走神經(jīng)的胃癌根治術(shù)的研究現(xiàn)狀

【關(guān)鍵詞】迷走神經(jīng)；胃癌；根治術(shù)；現(xiàn)狀

現(xiàn)在全球發(fā)生胃癌疾病的幾率比較高，在我國此疾病的發(fā)生率已經(jīng)在惡性腫瘤中排在第2位^[1]，此疾病的死亡率也很高，為比較重癥疾病。而外科手術(shù)治療一直是治療胃癌的基石。隨著技術(shù)及治療的不斷更新，現(xiàn)今患者經(jīng)治療后5年生存率得到了明顯地上升^[2-4]，患者疾病得到控制。對于此疾病的手術(shù)治療眾多研究人員都認(rèn)為手術(shù)應(yīng)起到有效降低手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)，保障患者的安全，對疾病進(jìn)行徹底地清除^[5]。故現(xiàn)在對患者實(shí)施手術(shù)治療已經(jīng)更加關(guān)注患者的生存質(zhì)量問題，這也是現(xiàn)今各級研究人員所關(guān)注的研究熱點(diǎn)?，F(xiàn)行比較公認(rèn)的規(guī)范胃癌根治性手術(shù)都避免不了損傷患者的迷走神經(jīng)，而此神經(jīng)損傷后患者的消化功能會出現(xiàn)一定的障礙^[6-7]。因而有必要進(jìn)一步研究保留迷走神經(jīng)的胃癌根治術(shù)的可能性及必要性。

1腹部迷走神經(jīng)的解剖胃的神經(jīng)支配有交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)

交感神經(jīng)系統(tǒng)來自腹腔神經(jīng)叢的分支，伴隨腹腔動脈及其分支走行。副交感神經(jīng)來自左右迷走神經(jīng)。左右迷走神經(jīng)在肺門下方形成許多分支，這些分支互相交通形成食管神經(jīng)叢，在食管裂孔上方食管神經(jīng)叢的纖維重新匯合成為前后迷走神經(jīng)干，一前一后沿食管右半側(cè)下降進(jìn)入腹腔。迷走神經(jīng)前干緊貼食管前壁，至賁門部胃小彎處的肝胃韌帶前層腹膜下分為兩支。一為肝支，沿肝胃韌帶的上部分布到膽管和肝動脈周圍，部分纖維沿胃右動脈和胃十二指腸動脈分布到幽門部，十二指腸近端和胰腺頭部；另一支為前主胃支（前Latarjet神經(jīng)），沿胃小彎下行，同時(shí)向胃的前壁分出胃支，至胃竇部小彎側(cè)時(shí)最后分成3-5個小支支配胃竇部的前壁，又稱為前“鴉爪”支。迷走神經(jīng)后干行走于食管右后方的結(jié)締組織中，至賁門部肝胃韌帶后層腹膜下亦分為兩支。一為腹腔支，沿胃左動脈到腹腔神經(jīng)叢，再沿腸系膜上動脈到達(dá)小腸和右半結(jié)腸，部分纖維沿胰十二指腸下動脈至胰腺、十二指腸和幽門；另一支為后主胃支（后Latarjet神經(jīng)）、沿胃后壁小彎側(cè)下行，并分出胃支到胃體后壁，終末支亦分成3-5支即后“鴉爪”支，支配胃竇部后壁。支配胃體部的迷走神經(jīng)還有些來自沿食管壁下行的小支，這些神經(jīng)稱為膈上胃支。胸部和腹部的迷走神經(jīng)解剖很大的變異^[8]，

2腹部迷走神經(jīng)的生理

2.1調(diào)節(jié)胃腸動力患者腹部的迷走神經(jīng)可對患者胃部產(chǎn)生影響，當(dāng)其處于興奮狀態(tài)時(shí)患者的胃腸會出現(xiàn)運(yùn)動加強(qiáng)，當(dāng)其受到抑制時(shí)會出現(xiàn)胃腸活動表現(xiàn)為降低的情況。Ando等^[8]研究人員對狗進(jìn)行動物研究，研究表明手術(shù)保留迷走神經(jīng)非常關(guān)鍵。

2.2調(diào)節(jié)膽囊收縮其可對人體的膽囊有神經(jīng)影像，促進(jìn)其進(jìn)行收縮，降低Oddi括約肌緊張性，促使膽囊膽汁大量排放。Muramatsu等^[9]、Hahm等^[10]都證明了此情況。

2.3調(diào)節(jié)胃腸肽類激素胃腸膚類激素對胃腸道運(yùn)動功能的調(diào)控形式為促進(jìn)和（或）抑制作用，而迷走神經(jīng)是其發(fā)揮這一作用的關(guān)鍵點(diǎn)。

2.4調(diào)節(jié)消化液的分泌餐后迷走神經(jīng)興奮，刺激胃粘膜和胃腺體，促使胃液分泌，同時(shí)迷走神經(jīng)興奮，刺激胃竇部G細(xì)胞產(chǎn)生胃泌素，引起胃液分泌增多。胃泌素、胰泌素和血管活性腸肽等胃腸激素又可刺激小腸液分泌。目前依據(jù)癌灶的部位和大小，可將保留迷走神經(jīng)的胃癌根治術(shù)分為“保留迷走神經(jīng)的遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)”和“保留迷走神經(jīng)的近端胃癌根治術(shù)”。

2.4.1保留迷走神經(jīng)的遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)主要手術(shù)方法及技巧：①前干與肝支的保留：可采用順行和逆行尋找的方式。②后干與腹腔支的保留：亦可采用順行和逆行尋找的方式。③清掃淋巴結(jié)和保留自主神經(jīng)結(jié)及神經(jīng)叢為確保功能的完整性，保留迷走神前后主干的同時(shí)還要保留迷走神經(jīng)分支（肝支、幽門支、腹腔支、肝神經(jīng)叢和腹腔神經(jīng)叢）。為了不損傷幽門支可先行淋巴結(jié)取樣，無疑似腫大時(shí)常采取不完全廓清或不廓清，第8、9組淋巴結(jié)廓清時(shí)，用雙極電凝從淋巴結(jié)與神經(jīng)叢的界面進(jìn)行處理，不易損傷神經(jīng)。

2.4.2保留迷走神經(jīng)的近端胃癌根治術(shù)主要手術(shù)方法及技巧

2.4.2.1保留前干與肝支近端胃癌根治術(shù)保留迷走神經(jīng)前干的肝支是完全可行的，前腹腔支存在的情況下也可以考慮保留，只是增加了技術(shù)上的難度。先在小網(wǎng)膜囊內(nèi)找到肝支，確認(rèn)最下分支，于其尾側(cè)切斷小網(wǎng)膜，逆行追溯迷走神經(jīng)的前干。

2.4.2.2保留后干與腹腔支充分游離食管腹段漿膜至足夠長度，打開肝胃韌帶最上緣，將手指伸入肝胃韌帶和食管裂空間隙內(nèi)，仔細(xì)觸摸食管后壁和右側(cè)隔腳前方的條索狀結(jié)構(gòu)，多為迷走神經(jīng)后干。參考目前的胃癌淋巴引流的PTD分法^[11]，近端胃癌多屬于P區(qū)（近端區(qū)），胃后壁通向脾血管及左腎的淋巴引流是其主要的淋巴轉(zhuǎn)移途徑之一。因此，為實(shí)現(xiàn)胃后壁淋巴組織的徹底清掃，很多情況下需要切斷迷走神經(jīng)后干發(fā)出的胃后支及伴行血管。據(jù)Ando等^[12]報(bào)道，存在三種方式的腹腔支和胃左動脈局部特點(diǎn)，即緊密型、交叉型、遠(yuǎn)離型。

2.4.2.3清掃淋巴結(jié)和保留自主神經(jīng)結(jié)及神經(jīng)叢為追求徹底的根治效果，在保留神經(jīng)功能的同時(shí)，術(shù)中根據(jù)腫瘤特點(diǎn)酌情行腹腔淋巴結(jié)的D1+apha或D1+beta（其中apha：7；beta：8a、9）、D2甚至D3清掃。目前認(rèn)為保留功能的清掃可以實(shí)現(xiàn)我們通常采取D2根治術(shù)。在行淋巴結(jié)清掃的過程中應(yīng)該避免神經(jīng)叢或神經(jīng)結(jié)的損傷^[13]。

3手術(shù)治療效果患者術(shù)后胃腸道恢復(fù)情況

保留迷走神經(jīng)胃癌根治術(shù)留了迷走神經(jīng)的前后干及其相應(yīng)分支，及迷走神經(jīng)參與構(gòu)成的內(nèi)臟神經(jīng)叢，使腹腔臟器在有神經(jīng)的營養(yǎng)調(diào)節(jié)下，不僅可以使胃腸道動力恢復(fù)相對快，同時(shí)可以充分保證腹腔其他臟器恢復(fù)到術(shù)前功能，充分做到協(xié)調(diào)使腹腔臟器在術(shù)后在相對早的時(shí)間里內(nèi)恢復(fù)協(xié)調(diào)工作，不良癥狀發(fā)生率低。術(shù)后由于保持了較正常的胃酸和胃泌素分泌，可以避免一些有血清胃泌素濃度升高所帶來的對消化功能的不良影響，更符合消化道的生理狀況，這樣可以有效地減少了術(shù)后消化道功能紊亂、胃排空障礙、反流性食管炎等的發(fā)生^[14-15]。避免了胃酸和胃蛋白酶等的分泌降低及胃粘膜萎縮等導(dǎo)致殘胃局部環(huán)境下降的因素，使膽汁返流性胃炎及胃粘膜萎縮情況較傳統(tǒng)組發(fā)生率低。迷走神經(jīng)肝膽支是膽囊的運(yùn)動神經(jīng)，一旦損傷了迷走神經(jīng)肝支，造成Oddi括約肌張力增高，膽囊緊張度減低，膽囊收縮無力，膽汁排出困難，膽囊內(nèi)膽汁淤積，膽囊結(jié)石形成率增高^[16]；Oddi括約肌張力增高還導(dǎo)致膽總管遠(yuǎn)端阻力增高，膽汁排泄受阻，膽總管擴(kuò)張。保留迷走神經(jīng)肝膽支使患者術(shù)后膽囊病變及膽石癥發(fā)生率有所降低。

4保留迷走神經(jīng)的胃癌根治術(shù)的研究現(xiàn)狀

隨著臨床上早期胃癌的比例增加。眾多研究人員也都會重點(diǎn)關(guān)注患者的手術(shù)之后的各項(xiàng)質(zhì)量，通過手術(shù)治療保留患者各臟器的安全，促進(jìn)患者疾病恢復(fù)，通過手術(shù)保留患者的各項(xiàng)功能^[17]。Nomura等^[18]研究發(fā)現(xiàn)通過精心地手術(shù)治療可有效改善患者在手上之后的各項(xiàng)質(zhì)量。韓方海等^[19]也證明了此點(diǎn)。研究^[20]發(fā)現(xiàn)保留患者的迷走神經(jīng)功能可改善患者的各項(xiàng)生活質(zhì)量。且證實(shí)保留迷走神經(jīng)和保留幽門的手術(shù)同樣存在內(nèi)在的聯(lián)系^[21-23]。導(dǎo)致PPG術(shù)后胃潴留的主要原因就是手術(shù)切斷了幽門部的迷走神經(jīng)。

總之，通過手術(shù)保留患者的迷走神經(jīng)對患者手術(shù)之后的生活質(zhì)量會有明顯的改善，其可促進(jìn)患者疾病恢復(fù)，保障患者的胃腸功能。其還需要進(jìn)行進(jìn)一步地研究，并在臨床中廣泛開展，以改善胃癌患者的治療預(yù)后情況。

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