不同內固定術在老年不穩定型股骨粗隆間骨折治療中的應用價值

【摘要】目的探討不同內固定術，動力髖部螺釘（DHS）、股骨近段髓內釘（PFN）、（Gamma）釘、人工股骨頭置換術在股骨粗隆間骨折、尤其是不穩定型的骨折中的治療中的實用價值。方法將我院自2010年6至2012年6月兩年間收治的老年不穩定型股骨粗隆間骨折的病人42例，分別應用不同內固定術治療后的康復情況做回顧性比較分析。結論Gamma釘和人工股骨頭置換術是老年不穩定型股骨粗隆骨折理想的治療方法。Gamma釘是內固定術中除人工置換股骨頭外值得臨床推廣和應用的一種內固定方法，它不僅手術創傷小，出血少，還具有操作簡便、固定牢固、經濟等優點。

【關鍵詞】股骨粗隆間骨折；Gamma釘；人工股骨頭置換；應用價值

隨著社會老齡化的進程，老年人骨質結構的改變，引起骨質疏松。骨質疏松是老年人骨折的最主要原因。老人稍微用力不慎或者摔倒就會引起骨折。關于骨折的治療分保守治療和手術治療，其中骨折內固定術，頗為多用。臨床上有傳統的鋼板螺釘內固定、動力髖部螺釘內固定，近幾年新興髓內釘內固定和Gamma釘內固定。人工股骨頭問世后，經濟條件好，病人體質好的老人大多采取人工置換術早日擺脫了病床，站了起來。三年隨訪效果滿意。現將我院兩年間收治過的不穩定型股骨粗隆間骨折的手術治療進行回顧式分組分析比較，現報告如下：

1臨床資料

1.1一般資料42例手術內固定的骨折病人，最大年齡為86歲，最年輕51歲。男25例，女17例。患者都有不同外傷史，其中自己摔傷者20例，車禍和其它原因導致外傷的22例。

手術前均經過X光線攝片和CT或者MRI掃描確診的。骨折按Evens分類Ⅰ型8例，Ⅱ型10例，Ⅲ型12例。合并有內科疾病的15例，分別患有冠心病、慢支、肺心病、糖尿病等內科疾病。手術前分別請各專科大夫會診，確定治療方案，在手術前先治療內科病，以免在手術中出現各種并發癥，嚴重影響手術質量和預后。

1.2病歷回顧分組分析據手術記錄查實，應用DHS5例，PFN者10例，Gamma12例，人工股骨頭置換術15例。手術后傷口一級愈合率達95%。術后嚴格臥床分別為6周、4周、3周、1周。

2手術方式

2.1動力髖部螺釘（DHS）手術方式患者取仰臥位，患肢呈外展內旋位，取髖關節外側切口，約15cm縱切品，分離臀部深淺筋膜和肌肉，暴露股骨大粗隆及其下方10cm的股骨，在大粗隆頂端下方約2-2.5cm水平處，用135標針導向器^[1]鉆入導針，至股骨頭軟骨處，然后依次測量深度，擴孔器鉆孔擰絲放置髖螺釘，C型臂透視證實導針放置正常，骨折對位良好。測量骨內導針長度，擰入合適長度的滑動螺絲。選擇合適側板固定于股骨干側方。最后加壓擰緊螺絲，上好尾釘帽，一般多采用四枚螺釘固定鋼板。再次用C型透臂觀察骨折復位及外固定的位置是否正常。效果滿意時，清點器械敷料逐層關閉肌肉和皮下組織。常規放置引流。

2.2股骨近端髓內釘（PFN）手術方式患者取仰臥位與手術床上，C型透視證實骨折復位滿意，采用股骨粗隆上方外側切口，約6cm縱切口，分離臀中肌筋膜和肌肉，暴露大粗隆，即用28mm導針插入骨髓腔，透視可見導針正髓腔中央，沿導針垂直插入17mm擴髓器擴髓后，選擇型號合適的髓內針穩、柔、準地插入骨髓腔。固定螺絲螺帽，再次透視髓內針安放成功。縫合各層皮膚，常規放置引流。^[1]

2.3（Gamma）釘手術方式患者的麻醉和體位、C型臂透視和以上手術基本相同，采取股骨上外側方切口，約4-5cm，在大粗隆頂端用菱形錐鉆孔，鉆透至骨髓腔，進釘處常規擴大到18mm以上，根據股骨損傷骨折的情形選擇長短粗細合適的Gamma釘，擰入螺釘時不能用錘敲，要用手的旋轉力擰緊，在C臂機透視下插入股骨頭頸拉力釘，仔細觀察其釘的位置，保證在股骨頸中央和稍低位，位置滿意后打入兩枚交鎖釘，以防骨折遠端在運動時旋轉移位變形，上好釘帽后，沖洗局部組織，清點敷料機械后逐層縫合肌肉皮下層，無需放置引流。

2.4人工股骨頭置換手術方式依患者情況行連續硬外麻醉或者全麻術，采用髖外側切口，分離肌筋膜，暴露手術野，剝離折斷股骨頭，保留臂中肌、臂小肌在粗隆處的肌肉止點骨塊，用鋼絲環繞扎牢，清除內髖臼內組織，選擇適合的實驗假體，前傾15°插入。股骨距部有股骨缺損處用骨水泥填充、重塑。關節腔內可行負壓吸引，保留2-3天，手術中是否輸血，根據術中情況而定。^[2]

3效果評價

幾種內固定術各有所長各有所短。相比較得知，近年開發利用Gamma釘保持股骨粗隆間骨折內固定術，屬于髓內固定系統，與傳統的（PFN）相比較，都有著手術切口小，出血少，風險相對低的特點，手術有更大的穩固性和堅強性。對防止旋轉移位和髖內翻有一定的自鎖作用。主釘與鎖釘維持了正常的頸干角，能起到股骨力學的效果，有利于骨折早日愈合。而新興的股骨頭置換術，則是打破傳統治療模式，為現代骨科醫生所喜用。48小時撥除引流管即可床上訓練股四頭肌和髖、膝關節的屈伸鍛煉，一周內就可以下床活動，早期負重鍛煉。使老年性骨折病人迅速站起來，早日康復自理。縮短了住院的時間，使病人的生活質量發生了質的飛躍。但是，人工關節置換術有他特定的適應癥。僅僅適用于年齡偏大，按Jenson分型Ⅳ或Ⅴ型的患者，對于年齡稍年輕，身體條件好，預期壽命更長的Ⅰ到Ⅲ型的患者，有效的內固定促使股骨自行愈合乃是首選。^[3]

綜上所述，各種內固定的手術價值，應根據患者病情采用不同的手術方式，行不同的內固定術。閉合復位Gamma釘行內固定治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折具有操作簡單、固定牢固、手術損傷小、出血少等優點。人工關節置換雖有其臥床時間短，并發癥少等優點讓老年患者所接受，但考慮其使用壽命與經濟費用，臨床醫生更要掌握好其適應癥。避免患者二次更換股骨頭的手術再發生。

參考文獻

[1]趙立勇.動力髖螺絲釘（DHS）和股骨近端髓內釘（PFN）治療老年性股骨粗隆間骨折的臨床應用.成都中醫藥大學碩士學位論文[D].2008：3-4.

[2]戴致波，鄔黎平.三種不同內固定方法治療老年股骨粗隆間骨折的療效對比研究[J].中醫藥導報，2008，6（14）：63-65.

[3]陳祿.老年股骨粗隆間不穩定型骨折不同手術方式比較[J].中國實用醫藥，2010，6（5）：65-67.