用革命性的對策推動中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

摘 要：醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革關系到全民健康和社會和諧，觀念轉變是改革成功的基礎，利益突破是改革成功的前提，職能轉變是改革成功的保證。堅決實施醫(yī)療機構管辦分離、醫(yī)藥分家、調整財政投入政策、完善藥品定價機制、優(yōu)化藥品供應體系、實施靈活的就業(yè)政策和國有醫(yī)療機構資產股份制管理及市場化運行等是改革成功的必由之路。

關鍵詞：醫(yī)藥衛(wèi)生；體制改革；中國

中圖分類號：F120 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2012）09-0236-03

2011年第22期《求是》雜志，發(fā)表了李克強同志的重要文章《不斷深化醫(yī)改 推動建立符合國情惠及全民的醫(yī)藥衛(wèi)生體制》，文中指出“中國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，是深入貫徹落實科學發(fā)展觀的重大實踐行動，是維護十幾億人民健康福祉的重大民生工程，也是協(xié)調推進經濟社會建設、擴大內需的重大發(fā)展工程”，文章同時表達了中共中央和國務院進行改革的決心，也指出了改革進程中的難點和重點。當前的現(xiàn)實使我們必須承認，與十幾年前的國有企業(yè)體制改革改制相比較，中國開展的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不僅起步晚，而且改革遇到的阻力特別大，改革的實際效果也與廣大消費者的期望差距較大。改革的困難和阻力在哪里呢？綜合分析各方面的信息，我覺得根本的阻力和癥結還是利益突破的問題。因此，改革成功的根本出路就是要堅決突破狹隘的團體利益、系統(tǒng)利益和小集體利益。而利益的突破必須以實施革命性的對策來實現(xiàn)。根據(jù)多年的工作經驗和調查研究，我認為實施以下對策能推動中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革取得成功。

一、改革現(xiàn)有的醫(yī)療機構體制

現(xiàn)有的醫(yī)療機構體制沿承幾十年的歷史，已經與當前國情極不相適應，必須全面改革。

1.改革管理體制。現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生機構大部分是由各級衛(wèi)生行政主管部門管理，幾十年來，“裁判員”與“運動員”的雙重角色使得各級衛(wèi)生行政主管部門已經分不清自己的職責與義務，有些部門為了自己的既得利益，采取各種辦法、使出各種招數(shù)、提出各種理由阻擾、拖延醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，這是當前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革裹足不前的主要原因。因此，必須實施管、辦分離的措施，通過法律法規(guī)將衛(wèi)生行政主管部門的職責固定在行政管理與執(zhí)法的范圍，公立醫(yī)院的國有資產通過審計和清產核資后全部移交給同級國有資產管理部門管理，今后的公立醫(yī)院人事任命與資產運行可參照國有控股股份制企業(yè)執(zhí)行。

2.改革醫(yī)療服務定價體制。住院病人在醫(yī)院發(fā)生的門診費、住院費、手術費、治療費等也使得許多重病、大病患者難以承擔，有些病人家庭甚至出現(xiàn)因病致窮、返貧。雖然醫(yī)療保險和大病保險附加可以解決部分人的困難，但是對于農村基層的家庭還是負擔過重，因此，要通過改革醫(yī)療服務定價機制，在確保醫(yī)療機構保有微利的基礎上，科學合理制定醫(yī)院各種醫(yī)療項目收費水平，如：國家公共財政投入添置、購買的固定資產和大型醫(yī)療設備就要剔除固定資產折舊費，應該只收取運行管理維護費，這樣可以有效減輕患者住院費、診療費負擔。

3.改革醫(yī)務人員分配體制。現(xiàn)在的醫(yī)生開藥拿取藥品銷售提成已成為業(yè)內的慣例，是公開的秘密，已經有許多的醫(yī)生為此受到查處，但是所涉及的面如此廣闊，不可能所有的人全部受到查處。醫(yī)生拿取藥品提成的現(xiàn)象，究其原因還是職業(yè)道德和分配機制兩個方面，許多醫(yī)生有技術、有經驗，但是當前的管理體制不允許他們通過兼職、兼教和提供技術服務等方式多勞多得。因此，必須改革醫(yī)生職業(yè)管理辦法，一方面打破大鍋飯做法，國家允許醫(yī)院根據(jù)醫(yī)生的水平、技術、能力、醫(yī)德自行確定醫(yī)生的工資收入，另一方面允許醫(yī)生在做好本職工作之外利用自己的特長開展兼職、兼教和有償技術服務，鼓勵多勞多得，只有這樣才能逐步消除醫(yī)生通過多開藥品獲取個人利益的不良行為。

4.改革醫(yī)務人員管理體制。醫(yī)院的水平與設施設備有關，但更與醫(yī)生的診治技術密切相關，國家在加大對縣以下基層醫(yī)療機構建設的同時，要及時出臺配套政策，根據(jù)當前中國地區(qū)發(fā)展水平不均衡的現(xiàn)實，推行靈活的就業(yè)體制，鼓勵大學水平以上的醫(yī)務人員深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)醫(yī)療機構任職，允許大醫(yī)院的專家、骨干醫(yī)生到社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)兼教兼職。只有這樣才能較快地提高基層醫(yī)療機構的影響力和吸引力，使許多普病、輕病患者就近接受醫(yī)療，減輕患者的奔波勞累和費用負擔。

二、改革醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展思路

當前廣大人民群眾普遍感到不滿的就是看病就醫(yī)難、看病貴問題，造成這種現(xiàn)象的一個主要原因是醫(yī)療機構的建設指導思想和財政投入政策存在偏差，因此要改革醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展思路。

1.要改革醫(yī)療機構建設的指導思想。過去各級政府把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展重點放在西醫(yī)治療模式上，造成了醫(yī)院爭相購置大型醫(yī)療設備，醫(yī)院診療的手段主要依靠西醫(yī)的醫(yī)療設備，因為這些設備的折舊與運行管理全部計入收費，使得老百姓看病費用越來越高。有時一個感冒發(fā)熱到大醫(yī)院診治，醫(yī)藥費少則上百元，多則上千元。在西醫(yī)治療模式下，醫(yī)院的診療費用很難有實質性的下降，即使通過發(fā)展個體診所和私立醫(yī)療機構來參與醫(yī)療服務的競爭，也只不過讓老百姓看病就醫(yī)有更多的選擇，相對分流一部分患者，并不能真正解決看病貴和難的問題。要解決看病貴和難的問題，政府應該在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展方向、財政資金投向上作大的調整。一要大力發(fā)展中醫(yī)事業(yè)，要加大對中醫(yī)人才的培養(yǎng)和中醫(yī)研究的扶持和投入。中醫(yī)是中華民族的寶貴財富，在民間仍然有很高的威望。但是從政府的重視和導向來看，對中醫(yī)的重視程度大大不如西醫(yī)。這一點從中醫(yī)專業(yè)招生與中醫(yī)醫(yī)療機構的規(guī)模可以顯見。中醫(yī)的診療方式、治療理念，正逐漸為全世界醫(yī)學界所關注。大力發(fā)展中醫(yī)，樹立中醫(yī)的國術地位，把民間的中醫(yī)力量充分挖掘出來，真正地用中醫(yī)的方式方法去培養(yǎng)中醫(yī)人才，適當?shù)亟档臀麽t(yī)學院式教育和較量醫(yī)技水平的方法，構建一個有利于中醫(yī)診療技術傳承、發(fā)展、壯大的大環(huán)境，讓中醫(yī)學在國內擁有更高的地位，讓老百姓信中醫(yī)、看中醫(yī)、看病治病首選中醫(yī)。二要逐步擺脫西醫(yī)模式對中國醫(yī)療技術的絕對控制。西醫(yī)模式其實是一種技術強權、文化強權，更是一種經濟強權。因為政府習慣用西醫(yī)模式來發(fā)展公共衛(wèi)生事業(yè)，老百姓習慣看西醫(yī)、用西藥，而西醫(yī)需要引進西方國家的治療技術、醫(yī)療設備和藥品，這些都是西方發(fā)達國家牢牢抓在手中的知識產權。我們發(fā)展西醫(yī)，本來就基礎差、起步晚，花再大的力氣，也很難超越西方國家。而一味地發(fā)展西醫(yī)，只會讓中醫(yī)逐漸為國人所忘卻，最后導致中醫(yī)無法傳承，難以為繼。中醫(yī)診斷，靠的是望聞問切，不像西醫(yī)，依靠儀器、設備診斷，僅此一項，就可以大大減少患者的診療費用。

2.要在財政投入政策上改革。過去各級財政把對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的建設資金重點放在了大中城市的醫(yī)療機構上，造成了縣以下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構很難得到國家的資金支持或者得到的支持很少，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構的設施設備水平得不到提高，就醫(yī)就業(yè)環(huán)境得不到改善，專業(yè)技術人才不愿意留在待遇較差的鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作，最終的結果就是廣大農村基層的人們只要有點病痛就奔向大中型城市的醫(yī)院，其中大部分人的病是不需要大型醫(yī)院就診的，這也是大中型城市的大醫(yī)院人滿為患的根本原因。因此，國家要及時調整財政資金投入方向，要出臺具體的投資指導原則，明確規(guī)定醫(yī)療機構建設資金要有60%以上投向縣以下鄉(xiāng)鎮(zhèn)和基層社區(qū)醫(yī)療機構，在制定基層公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃時實行中西醫(yī)并重，優(yōu)先發(fā)展中醫(yī)的政策導向，盡快提高公立基層醫(yī)療機構的診療能力，國家財政主管與審計部門要定期檢查考核各級政府的衛(wèi)生事業(yè)資金的流向和扶持中醫(yī)發(fā)展專項資金落實情況。

3.改革醫(yī)療機構資產運行體制，堅持公立和民營兩條腿走路。一是對公立醫(yī)療機構清產核資并移交給國有資產管理部門管理，還要制定相關政策，推行靈活的國有資產管理方式，逐步實行股份制管理，適當開放醫(yī)療機構投資渠道，鼓勵骨干醫(yī)生和社會資本參股國有醫(yī)院的資產運行，推廣董事會管理模式，這樣既可以留住專家級人才和穩(wěn)定醫(yī)療技術隊伍，又可以增加醫(yī)療機構的發(fā)展資金。二是要大膽開放和鼓勵社會資本開辦民營醫(yī)療機構，國家要制定具體的管理辦法并向民營醫(yī)療機構提供國民待遇，營造公平競爭的良好社會環(huán)境。

三、改革藥品供應和定價機制

雖然隨著市場經濟的不斷發(fā)達，藥品供應已經沒有太大困難，但仔細研究發(fā)現(xiàn)，一些價格低廉且療效很好的藥品不見了，醫(yī)院開的處方用藥在藥品零售市場買不到，或者同品種的藥品出現(xiàn)了幾十上百個品規(guī)等等，究其原因主要是藥品供應體系和藥品定價機制存在嚴重問題，因此要改革藥品供應和定價機制。

1.改革藥品供應體制，革除以藥養(yǎng)醫(yī)陋習。通過比較，目前各大醫(yī)院的同廠家、同品種、同劑型、同規(guī)格藥品的價格比市場上藥店的零售價格一般要高出50%~100%，部分稀缺品種差價達到500%~1 000%。雖然各級醫(yī)療機構的藥品大部分是通過集中招標采購購入，但是醫(yī)院藥品售價由醫(yī)院自己管理，醫(yī)院為了獲取部分經費達到以藥養(yǎng)醫(yī)的目的，藥品購進后由醫(yī)院下達銷量指標給各科室醫(yī)生，醫(yī)生為了完成任務通常都是超量超標開藥，與此同時，一些藥品生產企業(yè)為了保護自身利益，有些品種只供應醫(yī)院。因此，要通過改革，堅決實施醫(yī)、藥分家，革除以藥養(yǎng)醫(yī)陋習。醫(yī)院的藥房面要向社會公開競標經營，醫(yī)、藥分家后，既可以減輕醫(yī)院的工作負擔和相關人員管理經費，也可以通過面向社會經營，使廣大患者有權利按照醫(yī)生的處方自己選擇購藥，從而真正減輕患者的藥費負擔。

2.改革藥品定價機制。中國絕大多數(shù)藥品的定價權是國家發(fā)改委和省級物價局，當前最大的問題是藥品的出廠價與批發(fā)價、零售價定價機制不健全。物價部門很難掌握工廠的實際成本，物價部門基本上是按工廠報價進行審批的，藥品的批發(fā)、零售價格也是藥廠或者其地區(qū)代理商向發(fā)改委和各省、市物價局申報。從湖南省發(fā)生的蘆筍片事件可以看到，工廠出廠的蘆筍片價格只有15.5元/盒，而消費者在醫(yī)院購買的價格達到了驚人的213元/盒，據(jù)內部人士透露，其中的差價部分約30%落入了醫(yī)生的口袋，約30%進入醫(yī)院賬戶，約20%是經銷商所得，約20%是國家稅收。同時現(xiàn)在還有兩個極端現(xiàn)象：一方面是大部分藥廠因成本上升已經出現(xiàn)虧損，另一方面廣大病患還是覺得藥費太高。因此，為了進一步減輕患者藥費負擔，也為了確保藥廠有正常盈利，我們必須通過改革藥品定價機制來消除藥價虛高。具體辦法就是物價部門要會同藥監(jiān)、審計部門核算藥廠的成本后確定相對真實合理的藥品出廠價格，同時國家要采用價格最大值固定法，通過立法明確規(guī)定藥品的批發(fā)價不得高于其出廠價的1.2~1.3倍，最終零售價不得超過其出廠價的1.5~1.6倍，這樣既壓縮了中間環(huán)節(jié)不合理溢價，也降低了患者的藥費負擔，也可以確保藥廠正常生產生存。此外，為了有效抑制中間環(huán)節(jié)的不合理差價，政府部門也應當加大信息公開透明度，把所有審批的藥品價格信息掛網公開，讓全社會參與監(jiān)督，讓老百姓明明白白消費。

總之，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革關系到全民健康和社會和諧，觀念轉變是改革成功的基礎，利益突破是改革成功的關鍵，職能轉變是改革成功的保證。從根本上解決看病難、看病貴的問題并且實現(xiàn)全民醫(yī)保，是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的取得成功的標志。堅決實施管辦分離、醫(yī)藥分家、調整財政投入政策、完善藥品定價機制、優(yōu)化藥品供應體系、實施靈活的就業(yè)政策和國有醫(yī)療機構資產股份制管理及市場化運行等措施是改革成功的必由之路。

參考文獻：

[1] 李克強.不斷深化醫(yī)改推動建立符合國情惠及全民的醫(yī)藥衛(wèi)生體制[J].求是，2011，(22).

[責任編輯 王玉妹]