淺談重癥醫(yī)學(xué)的分層教學(xué)

中圖分類號：G42

重癥醫(yī)學(xué)（CRITICAL CARE MEDICINE）是研究危重病發(fā)生，發(fā)展規(guī)律及其診治的一門綜合學(xué)科，學(xué)科的臨床基地是ICU（INTENSIVE CARE UNIT）。這是一門年輕的學(xué)科，但隨著社會的發(fā)展和醫(yī)學(xué)的進步，他的發(fā)展越來越快，特別是2005年以后，隨著中華醫(yī)學(xué)會危重癥醫(yī)學(xué)分會的成立，更是以井噴之勢發(fā)展。學(xué)科的快速發(fā)展在救治大量危重癥病人的同時，也匯聚了大量先進的儀器設(shè)備，精細的治療手段和一批訓(xùn)練有素的醫(yī)護人員，自然也就成了臨床醫(yī)學(xué)優(yōu)良的教學(xué)基地。[1]

重癥醫(yī)學(xué)科的教學(xué)基地作用吸引了大量的學(xué)員前來學(xué)習(xí)，但這些學(xué)員的來源、水平參差不齊，如果用一刀切的方式教學(xué)，勢必影響教學(xué)效果。[2]我科根據(jù)學(xué)員的來源及水平大致分為三類，分別是進修醫(yī)生、本院輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、實習(xí)醫(yī)生，下面就我科的經(jīng)驗，淺談重癥醫(yī)學(xué)的分層教學(xué)。

1.進修醫(yī)生帶教

外院來我院進修醫(yī)生一部分在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院從事過重癥醫(yī)學(xué)，進修以提高業(yè)務(wù)水平，另一部分為其他科室醫(yī)生，為組建ICU來我院學(xué)習(xí)。他們的基本特點是學(xué)歷不高，基礎(chǔ)較薄弱，對新技術(shù)、新進展及指南掌握不深，但臨床基本操作，如氣管插管、深靜脈置管等技術(shù)有一定基礎(chǔ)。對于這樣的學(xué)員，我科的做法是每周一次的重癥醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)和新進展培訓(xùn)，夯實學(xué)員的理論基礎(chǔ)，在日常的查房中貫徹指南，但也不盲從指南，有疑點鼓勵大家共同探討，共同學(xué)習(xí)；對已經(jīng)掌握的基本操作進行規(guī)范化培訓(xùn)，加強學(xué)員的無菌意識，減少操作并發(fā)癥的發(fā)生[3]；向?qū)W員傳授重癥醫(yī)學(xué)的新技術(shù)，如PICCO，IABP，ECMO等，使其能更深層次的了解疾病本身，并給他們實踐的機會，便于熟悉掌握，也有助于新技術(shù)的推廣和重癥醫(yī)學(xué)的進步。我們的目標是使每一個進修醫(yī)生回去后能獨立進行重癥患者的治療，成為重癥醫(yī)學(xué)的一粒種子，在當(dāng)?shù)厣l(fā)芽。

2.本院輪轉(zhuǎn)醫(yī)師

我院其他科室輪轉(zhuǎn)醫(yī)師基本特點是學(xué)歷較高 ，均為碩士以上學(xué)歷，基礎(chǔ)知

識較為扎實，但缺乏橫向思維鍛煉，在處理危重癥患者時，往往從本專業(yè)出發(fā)，其結(jié)果是在疾病診治過程中抓不住主要矛盾、缺乏整體性。在重癥醫(yī)學(xué)的教學(xué)和臨床實踐中，應(yīng)當(dāng)提倡“整體思維”的模式，強調(diào)患者是一個統(tǒng)一的整體，在判斷病情和治療過程中始終保持整體觀念。以重癥急性胰腺炎為例，胰腺炎除了可以引起胰腺自身的改變之外，還可以引起其他臟器的損害，出現(xiàn)出血、shock、DIC、ARDS、AKI/ARF，甚至MODS。有時對胰腺炎并發(fā)癥的治療甚至超過胰腺炎本身的治療，所以，我們不能只注重控制胰腺炎本身，而應(yīng)該從整體入手，穩(wěn)定患者內(nèi)環(huán)境和生命體征，在紛繁的病癥中分清輕重緩解，抓住重點，挽救生命[4]。此外，還應(yīng)該教會輪轉(zhuǎn)醫(yī)生如何分辨危重病人，如目前已認為呼吸頻率加快可以作為病情變化的獨立危險因素，能夠提前判斷病人病情變化趨勢，對保證患者安全，減少隱患都有重要意義。

3.實習(xí)醫(yī)生

實習(xí)醫(yī)生剛剛結(jié)束理論學(xué)習(xí)，開始接觸臨床，安排重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)生講授重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，帶學(xué)生參觀ICU病房。安排學(xué)生觀看心肺復(fù)蘇教學(xué)視頻，并用教學(xué)模具進行心肺復(fù)蘇演練，使學(xué)生對重癥醫(yī)學(xué)形成了深刻的印象甚至產(chǎn)生濃厚的興趣。在實習(xí)過程中引導(dǎo)他們應(yīng)用學(xué)到的理論知識治病救人，培養(yǎng)學(xué)生整體看待疾病和病人的觀念，傳授常用的搶救技術(shù)和儀器的使用。可以將涉及重癥醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識，例如，水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，以及輸血、外科休克、多器官功能障礙綜合征、外科營養(yǎng)、外科感染、心肺腦復(fù)蘇等有關(guān)內(nèi)容并入重癥醫(yī)學(xué)實習(xí)授課當(dāng)中，增強學(xué)生的理性認識[5]。還可以讓學(xué)生親眼看見疾病的發(fā)展過程，如失血性休克中血壓、脈搏及心率的變化，與課本中的描寫相互對照，增強記憶。在實習(xí)中開展臨床病例討論，可教會學(xué)生分析病情，歸納病例特點、總結(jié)診斷依據(jù)及制定診療計劃等，使其掌握正確的臨床思維方法，訓(xùn)練其臨床思維能力。病例討論的過程就是對疾病從感性認識上升到理性認識的過程，也是能力鍛煉與提高的好辦法。

重癥醫(yī)學(xué)是一門不斷發(fā)展的朝陽學(xué)科，同樣重癥醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)也在不斷發(fā)展中，我們只有在臨床教學(xué)實踐中勤于思考和探索，才能取得進步。儒家有云：因材施教，在教學(xué)工作中，根據(jù)學(xué)員的不同程度，給予相應(yīng)的教學(xué)方法，應(yīng)該能取得更好的成績，從而進一步促進重癥醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展。

參考文獻

[1]李芳， 黃東暉， 韓云. 淺談ICU的臨床帶教. 中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志， 2011，10（5）：611-613.

[2]石松菁， 林興盛. 危重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)思路的探索. 福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版）， 2011，（04）：62-64.

[3]董磊. 重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中深靜脈穿刺操作的教學(xué)體會. 臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志， 2012，（01）：79+81.

[4]趙馥， 陳偉燾， 葉金. 形成性評價在重癥醫(yī)學(xué)科研究生臨床教學(xué)中的探索. 中醫(yī)藥管理雜志， 2012，（08）：756-757.

[5]李昂.危重病醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)經(jīng)驗交流.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2012（5）：200-201