淺論中醫(yī)臨床教育的困境與對策

　　摘 要： 中醫(yī)本科教育的目的是培養(yǎng)中醫(yī)臨床人才，然而由于臨床教育滯后，導致中醫(yī)畢業(yè)生“高分低能，動手能力差”成為一種普遍現(xiàn)象。因此，分析中醫(yī)臨床教育滯后的原因并探討其相應(yīng)對策，將對中醫(yī)教育改革發(fā)展有積極作用。
　　關(guān)鍵詞： 中醫(yī)臨床教育 困境 對策
　　“高分低能，動手能力不強，整體素質(zhì)不高”是中醫(yī)院校畢業(yè)生普遍存在的問題，其原因是多方面的，如教育觀念落后，教學方式陳舊，傳統(tǒng)文化缺失等。然而，臨床教育滯后是其中尤為關(guān)鍵的一環(huán)。
　　在漫長的歷史過程中，中醫(yī)學作為一門臨床實踐科學，根據(jù)其“坐堂”、“診所”的臨床模式，形成了宗傳師承、從實踐中培養(yǎng)學生的中醫(yī)教育方式，對中醫(yī)藥的發(fā)展與繁榮發(fā)揮了重要作用。新中國成立后，中醫(yī)經(jīng)營由“診所”過渡到“醫(yī)院”，中醫(yī)教育由“師承”納入“院校”，進入新的發(fā)展階段。“這是新的事物，沒有成熟的模式，只能學習或照搬現(xiàn)成醫(yī)學院（西醫(yī)學院）的模式”[1]。這一轉(zhuǎn)變帶來的問題是：中醫(yī)臨床教育如何突出中醫(yī)學術(shù)主體？該模式的轉(zhuǎn)變所帶來深層次的種種問題和困難，值得所有中醫(yī)教育人士深思和探討。
　　一、困境
　　1.臨床教育設(shè)計不合理。
　　中醫(yī)臨床教育設(shè)計不合理主要體現(xiàn)在兩點：其一，介入過晚；其二，時間過短。
　　高等中醫(yī)教育課程一般實行“專業(yè)基礎(chǔ)課一臨床基礎(chǔ)課一臨床課+臨床見習一畢業(yè)實習”四步走培養(yǎng)模式。前三年建立在以“課堂面授”為主要途徑的基礎(chǔ)上，強調(diào)的是強化記憶能力，培養(yǎng)的學生基本以完成作業(yè)和應(yīng)付考試為主。教師很少到臨床，學生很少有見習，上課照本宣科，千篇一律，枯燥無味，導致學生對中醫(yī)缺少感性認識、缺乏臨床訓練，使所學的課本知識與臨床實踐嚴重脫節(jié)，嚴重影響其學習積極性。
　　第四年開始一邊學習理論課一邊往醫(yī)院見習，雖然接觸臨床的時間比之前多，但是由于中醫(yī)臨床教育目的性、指導性不強，實踐操作過少，導致學生見習有如走馬觀花，中醫(yī)診療技術(shù)并沒有得到實質(zhì)提高。
　　第五年進入臨床實習，目的是希望通過一年的學習把理論知識與臨床實踐相聯(lián)系，提高中醫(yī)臨床辨證思維和處方用藥的能力。現(xiàn)狀是，在醫(yī)院的一年時間里，學生要輪轉(zhuǎn)整個醫(yī)院包括臨床醫(yī)技、內(nèi)、外、骨、婦、兒、門、急等部門，其中內(nèi)科又按臟腑系統(tǒng)分五到七個科室。每位同學平均分配到每一個科室的實習時間不到一個月，只有重點選擇部分科室進行實習，結(jié)果許多科室去不了，即使去了科室也是蜻蜓點水，一熟悉該科室的醫(yī)療醫(yī)囑的基本規(guī)范就要輪轉(zhuǎn)到其他科，以致學生很難對臨床有一個全面和比較深入的掌握，許多病種沒有見過，更不用說臨床操作了。
　　中醫(yī)能力的培養(yǎng)，是一個長期臨床實踐和經(jīng)驗積累的過程，由于缺乏前期的訓練，走向臨床后，學生自然缺少應(yīng)變性和感知力。“因此，無論主觀意愿如何，學生在臨床實踐中，要運用所學中醫(yī)理論處理千變?nèi)f化的臨床疾病，特別是復(fù)雜問題，將有很大難度。這極易激發(fā)他們‘中醫(yī)學而難用、學而無用’的思想，從而極大地打擊他們的中醫(yī)信心，進而放棄中醫(yī)”[1]。
　　2.師資資源匱乏。
　　過硬的臨床基本功，既來自艱辛的自我磨煉，又來自嚴格老師的帶教。老師的帶教是一名學生轉(zhuǎn)向醫(yī)生角色的“催化劑”，是理論轉(zhuǎn)向?qū)嵺`的直接橋梁。初次接觸臨床的實習生，主要是通過“看”來了解實際中醫(yī)診療過程。“老師在診療過程中的一言一行都將對這些未來醫(yī)生產(chǎn)生影響，所以帶教老師的言傳身教就顯得格外重要”[2]。然而，隨著近年來招生人數(shù)的不斷擴大，帶教老師質(zhì)量參差不齊和“僧多粥少”的矛盾日益凸顯。
　　一方面，部分帶教老師（尤其是年青教師）的業(yè)務(wù)功底不足，教學觀念淡薄、忽視中醫(yī)臨床帶教，不能言傳身教地感染學生，起表率作用。更有部分年輕教師在臨床教學過程中出現(xiàn)淡化、懷疑甚至動搖中醫(yī)藥理論和實踐教學的現(xiàn)象，由于本身對中醫(yī)藥事業(yè)的信心不足，在臨床帶教中，只講西醫(yī)，不講中醫(yī)，甚至否定中醫(yī)，直接影響中醫(yī)藥臨床教育質(zhì)量和現(xiàn)代中醫(yī)高等臨床教育的中醫(yī)藥學術(shù)發(fā)展的主體方向。
　　另一方面，包括本科生、七年制學生、碩士研究生和博士研究生等臨床實踐人數(shù)的成倍增加，病例數(shù)量相對固定，相對減少了臨床實踐和動手的機會。再加上帶教老師工作強度的增加，沒有精力對他們進行嚴格的管理和教育也直接影響到中醫(yī)臨床的教育質(zhì)量。
　　3.教學基地不足。
　　醫(yī)院是醫(yī)科院校履行人才培養(yǎng)職責、提高教育教學質(zhì)量的重要基地和重要組成部分。在一定意義上，醫(yī)院是醫(yī)學院校學生的“第一校園”和“第一課堂”。然而，隨著實習人數(shù)的不斷增加，臨床教學基地不能滿足教學需求的矛盾也日益凸顯。主要表現(xiàn)在以下兩個方面：
　　首先，教學基地數(shù)量太少。目前的中醫(yī)醫(yī)院的數(shù)量已遠遠不能滿足中醫(yī)臨床見習、實習的需求，一所醫(yī)院負責幾個院校學生的帶教，一個老師負責七八個甚至十幾個學生的帶教，部分科室甚至還出現(xiàn)學生比病人還多的尷尬局面。更有些學校，為了完成分派實習任務(wù)，無奈中只好把部分學生分配到西醫(yī)院實習。另外，“部分基層教學基地，不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療市場的競爭，經(jīng)營狀況較差，門診病人、住院病人匱乏，疑難病例或特殊病例少見”[3]，不能滿足臨床教學的需要，也是制約分流到基層的實習同學臨床技能培養(yǎng)質(zhì)量的重要因素。
　　其次，教學基地質(zhì)量太差。中醫(yī)藥以其獨特的療效和優(yōu)勢，正在引起全世界的重視和關(guān)注。然而，在市場經(jīng)濟條件下，在激烈的競爭和逆境中生存的中醫(yī)院存在嚴重的西醫(yī)化傾向，多數(shù)中醫(yī)院中西醫(yī)并存，門診以中醫(yī)為主，病房以西醫(yī)為主。查房只強調(diào)體格檢查及常規(guī)操作技能的培養(yǎng)，完全忽略四診八綱、望聞問切等中醫(yī)內(nèi)容。如此缺乏中醫(yī)學術(shù)氛圍，“外中內(nèi)西”的中醫(yī)院辦院模式，對現(xiàn)代中醫(yī)高等教育的人才培養(yǎng)產(chǎn)生了巨大的損害。
　　二、對策
　　1.完善中醫(yī)臨床教育設(shè)計。
　　重新修訂中醫(yī)教學計劃，以提高中醫(yī)辯證思維和臨床技能為目的，加強實踐教學，突出能力培養(yǎng)。
　　借鑒國外現(xiàn)行醫(yī)學教育體系成功經(jīng)驗，開展“早期中醫(yī)臨床教育”，使學生及早對未來職業(yè)活動產(chǎn)生感性認識，穩(wěn)定專業(yè)思想，培養(yǎng)學習興趣，加深和鞏固對基礎(chǔ)知識的理解，從而激發(fā)學生學習的主動性和積極性。
　　制定并強化“中醫(yī)三基”（基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能）訓練。凡“三基”訓練不達標者不能給予臨床實習，臨床實習不合格者不能畢業(yè)。
　　2.提高帶教老師的中醫(yī)學術(shù)水平。
　　定期舉行各種形式的臨床基地巡回示范臨床教學，對各臨床基地的帶教老師進行培訓，提高他們的帶教意識和帶教水平，保證帶教老師的教學質(zhì)量。
　　鼓勵和發(fā)動老中醫(yī)、教授堅持到病房查房，臨床示范和會診中醫(yī)疑難病例，發(fā)揮“傳幫帶”作用，提高中醫(yī)教師隊伍素質(zhì)。
　　完善青年教師繼續(xù)教育機制，將各類進修培訓的目的由以往的以提高西醫(yī)診療水平為目的，改為以提高中醫(yī)臨床辨治水平為目的，并且拓寬中醫(yī)生進修培訓的途徑，鼓勵青年教師向民間老中醫(yī)學習。
　　引進競爭機制，對不合格的教師自然淘汰。強化教學監(jiān)督，定期對教師實行考評，重視學生的評教活動，使臨床教學質(zhì)量監(jiān)控成為人才培養(yǎng)的重要手段。
　　3.加強中醫(yī)臨床教育基地建設(shè)。
　　學習國外先進臨床教育經(jīng)驗，嘗試實施以社區(qū)為基礎(chǔ)的臨床教育，既有利于開展早期中醫(yī)臨床教育，又有利于緩解實習基地緊張的壓力。
　　轉(zhuǎn)變現(xiàn)行中醫(yī)院實習基地的帶教模式，強化中醫(yī)查房，不斷豐富中醫(yī)臨床教學內(nèi)容，突出四診能力及辨證論治意識的培養(yǎng)。
　　探索建立新型的中醫(yī)臨床教育基地，在市場經(jīng)濟的大環(huán)境下，既能維持自身運營，又能突出中醫(yī)學術(shù)主體，滿足中醫(yī)臨床教育的需求。
　　臨床教育是醫(yī)學教育的最重要組成部分，是醫(yī)學生將其所學理論知識應(yīng)用于實踐的必要環(huán)節(jié)，也是其從學校走向社會，由學生成為醫(yī)生的過渡階段和必然過程。因此，近年來，在多次中醫(yī)藥教育發(fā)展會議和國家教育發(fā)展會議上，國家教育部及中醫(yī)藥管理局領(lǐng)導反復(fù)強調(diào)加強中醫(yī)藥臨床技能教育，加強實踐教學突出能力培養(yǎng)。
　　然而，實踐證明當前我國的中醫(yī)臨床教育依然處于初級階段，面臨著諸多困境和重重困難。作為中醫(yī)的教育工作者，積極發(fā)現(xiàn)問題，并努力探索改革方案，將為提高中醫(yī)專業(yè)教學質(zhì)量，推動中醫(yī)教育和中醫(yī)藥的現(xiàn)代化發(fā)展做出積極的貢獻。
　　參考文獻：
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　　[3]劉鳳斌，冼紹祥.中醫(yī)專業(yè)七年制學生臨床教育的現(xiàn)狀和思考[J].中山大學學報論叢，2007，（27）：