彈性髓內釘微創治療兒童股骨轉子下骨折的體會

譚家昌 徐鴻育 楊有猛 羅 宇 史 明

（廣西壯族自治區貴港市中西醫結合骨科醫院骨三區，貴港 537100）

兒童股骨轉子下骨折并不常見。轉子下骨折的治療經歷了從牽引、石膏固定、外固定支架和鋼板內固定到能早期活動和減少并發癥的彈性釘固定的歷程。在北美，彈性釘已成為手術治療兒童長骨干骨折的首選治療方法［1］。然而，文獻中關于兒童股骨轉子下骨折使用彈性釘治療的報道較少，治療結果差別較大，尚無統一的治療方法。我院2009年3月～2010年12月使用改良彈性髓內釘技術治療16例兒童股骨轉子下骨折，取得了滿意的療效，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男12例，女4例。年齡7～15歲，平均9.8歲。體重30～52 kg，平均40.1 kg。左側6例，右側10例。致傷原因：交通傷8例，高處墜落傷4例，重物砸傷2例，跌傷2例。骨折類型：穩定型骨折（橫斷或短斜型）9例，非穩定型骨折（粉碎性骨折或長斜型骨折）7例。均符合轉子下骨折的定義標準。均為閉合性損傷，14例為單一骨折，2例為交通傷致多發骨折。所有患兒均采用彈性釘治療。

1.2 手術方法

手術在可透X線的手術床上進行。均使用2枚瑞士Synthes公司逆行彈性釘。根據術前X線片，在前后位和側位X線片上測量股骨髓腔最狹窄處直徑減1 cm，結果再除以2，即為選用的彈性釘直徑。長度統一為440 mm，根據需要最后剪除釘尾。

患者仰臥位，在大腿遠端側方透視進釘點的遠方2 cm切開，以利于插入彈性釘并縮小切口長度。在皮膚切口以下分離皮下組織，顯露側方遠端股骨干骺端。使用手尖錐開孔。將合適的髓內釘放置在起始孔位置后，使用X線透視監測。外側的彈性釘首先經過骨折端，進入或稍遠離大轉子凸起視術中骨折的穩定性決定。這有區別于先前描述的彈性釘技術，彈性釘頂部停留在大轉子凸起以下部位。在內側行切開并放置同樣大小的彈性釘。內側彈性釘進入股骨頸，直到停留在股骨頭遠離近端骨骺大約1 cm處。這是另一處改良的技術，有別于先前內側彈性釘與外側彈性釘停留在同一平面，并指向股骨頸內的股骨矩。為了減少軟組織激惹，釘尾突出遠端開口約1 cm。術中使用X線透視監測復位后活動肢體時骨折的穩定性，如果必要，術后使用髖“人”字石膏外固定制動。2例因復位失敗采用有限切開復位，其余患兒均采用閉合復位。

1.3 術后處理

4例粉碎性骨折患者復位后壓力檢查透視發現穩定性不佳，采用髖“人”字石膏固定4～6周，拆除石膏后患肢即開始功能鍛煉。其余12例術后不需要外固定，堅持不負重離床活動，直到骨折出現X線和臨床愈合跡象。定期復查X線片了解骨折愈合情況，當X線片顯示骨性愈合后，可手術取出彈性釘。采用Flynn等［3］提出的髓內釘治療股骨骨折的評價標準：優，肢體不等長＜1.0 cm，骨折成角＜5°，無疼痛，無并發癥出現；良，肢體不等長 ＜2.0 cm，骨折成角＜10°，無疼痛，并發癥少或可以解決；差，肢體不等長＞2.0 cm，骨折成角 ＞10°，有疼痛，并發癥嚴重或可以持續存在。

2 結果

典型病例見圖1。16例傷口均Ⅰ期愈合，無感染發生。隨訪11～32個月，平均21個月。骨折愈合時間8～16周，平均10.1周。3例發生輕微并發癥（1例切開復位患兒延遲愈合，2例釘尾“激惹”，內固定取出后緩解）。1例內翻成角骨折成角7°；1例粉碎性骨折患兒出現矢狀面成角，向后成角12°，下肢短縮不超過1.8 cm。均無功能異常。無骨不連、髓內釘折斷、骨骺損傷等并發癥。所有患兒患側膝關節活動度與健側相仿，骨折愈合后患肢行走和活動功能正常。按 Flynn等［3］的評價標準：優14例，良 1例，差 1例。骨折愈合優良率 94％（15/16）。術后6～10個月骨折愈合后及時行彈性釘取出，無再骨折發生。

圖1 9歲男性，正位X線片（A）提示右股骨干轉子下骨折，彈性釘固定術后1個月X線片（B）示骨折對位對線良好

3 討論

股骨轉子下骨折的治療是非常獨特的［2］。由于此區域代償力線不良的能力有限，以及強大的肌肉牽拉作用使骨折近端屈曲、外展和外旋畸形，很難保持復位的位置。另一個常見原因是，此區域骨折類型多種多樣，比如長斜行和螺旋形骨折，通常需要細致的選擇才能取得很好的效果。

兒童轉子下骨折治療方式很多，包括90°屈髖屈膝牽引后延遲髖“人”字石膏固定，鋼板內固定，帶鎖髓內釘和彈性髓內釘，外固定支架固定。彈性釘作為一種載荷分享裝置，其良好的彎曲性避免在插入時損傷骺板，相對小的切口與傳統的鋼板固定技術相比美容優越性明顯。在過去的10年里，彈性髓內釘逐漸被推廣使用并取得了令人鼓舞的效果。潘駿等［4］使用彈性釘治療大齡兒童股骨粗隆下骨折14例，經與石膏固定組進行對照研究，結果顯示彈性釘組在影像學評價、關節功能及術后并發癥發生率方面明顯優于保守治療組，而且更加符合微創原則。然而，由于解剖的特殊性，大多數文獻顯示轉子下骨折采用彈性釘治療的效果明顯不如股骨干骨折。當使用彈性釘治療轉子下骨折時，技術對骨折的穩定性非常關鍵。Flynn等［3］觀察到在股骨近端1/3使用彈性釘固定術后成角＞5°的發生率較高。本組與Flynn的方法不一樣，彈性釘更向近端放置以利于提高穩定性。從圖1可以看到，在轉子下骨折，為了增加穩定性，將彈性釘更加向近端放置是非常有必要的。為了確保股骨骨折近端的穩定性，我們建議對于不穩定型骨折可以常規使用尾帽以利于控制旋轉和成角，減少骨折端的應力并保持骨折相對穩定；并且盡量使用大直徑的彈性釘。本組16例中穩定型骨折（橫斷或短斜型）9例，非穩定型骨折（粉碎性骨折或長斜型骨折）7例，結果1例骨折成角5°～10°（良），1例粉碎性骨折術后骨折成角＞10°（差）但下肢短縮不超過2 cm，骨折愈合優良率為94％（15/16）。

鮑琨等［5］認為彈性釘的最佳適應證是長骨干的橫行、短斜行和短螺旋形骨折，對于長斜行和螺旋形骨折則不能很好地控制縱向移位，容易產生對線不良。通過以上技術改良，我們體會到對一部分長斜行和螺旋形骨折同樣可以獲得穩定的固定。建議對于開放性或病理性兒童轉子下骨折，多發傷或合并閉合顱腦損傷，年齡＞10歲，牽引治療后未能達到理想復位的單純轉子下骨折均應采取手術治療。

只要合理使用彈性髓內釘，對當前的技術稍加改進，大部分轉子下骨折可以取得安全和成功的治療效果，而且更加微創。

1 Sink E，Faro F，Polousky J，et al.Decreased complications of pediatric femur fractures with a change in management.JPediatr Orthop，2010，30：633－637.

2 高均宏，朱海濤，馮 健，等.亞洲型股骨近端抗旋髓內釘微創治療老年不穩定股骨轉子間骨折.中國微創外科雜志，2011，11（9）：841－843.

3 Flynn JM，Hresko T，Reynolds RA，et al.Tianium elastic nails for pediatric femur fractures：a multicenter study of early results with analysis of complications.JPediatr Orthop，2001，21（1）：4－8.

4 潘 駿，武垚森，易先宏，等.彈性髓內釘治療大齡兒童股骨粗隆下骨折的臨床療效分析.中華小兒外科雜志，2010，31（1）：34－37.

5 鮑 琨，陳云豐，仲 飚，等.應用彈性髓內釘治療兒童股骨干骨折的體會.中華創傷骨科雜志，2009，11（1）：28－29.