內鏡超聲和內鏡黏膜下剝離診治直腸類癌31例

阮榮蔚 王 實 劉永軍 陶亞利 俞江平 朱舒文

（浙江省腫瘤醫院內鏡中心，杭州 310022）

直腸類癌是一種少見的、生長緩慢的上皮細胞腫瘤，組織結構像癌，具有惡變傾向，因早期缺乏特異性臨床癥狀，診斷較為困難，且一直以外科治療為主。近年來，隨著腸鏡及內鏡超聲（endoscopic ultrasonography，EUS）技術的普及，直腸類癌的早期檢出率不斷提高，內鏡下治療逐步成為當前的發展趨勢。本文通過對我院2008年6月～2011年5月31例直腸類癌進行回顧性分析，探討直腸類癌的EUS特征及其對內鏡黏膜下剝離（endoscopic submucosal dissection，ESD）治療的指導價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組31例，男18例，女13例。年齡17～84歲，平均48歲。27例有便血、便頻、腹痛、腹瀉、里急后重等非特異性癥狀，4例無明顯臨床癥狀，所有患者均無類癌綜合征表現（如發作性皮膚潮紅、腹瀉、低血壓、心率增快、呼吸困難、惡心嘔吐等）。

EUS病例選擇標準：對腸鏡檢查過程中發現表面黏膜正常的直腸隆起性病變均常規行EUS檢查。ESD病例選擇標準：根據EUS檢查及深挖活檢病理結果，對直徑＜1.5 cm、邊界清晰、無肌層及周圍血管侵犯、有內鏡治療意愿的直腸類癌患者行ESD。

1.2 方法

1.2.1 手術器械 Olympus CF－Q240電子腸鏡；Olympus EU－M2000內鏡超聲系統；ERBE VIO 200S高頻電發生器及ERBE APC2氬離子凝固器；Olympus UM－DP20－25R超聲微探頭，對應頻率為20 MHz；Olympus KD－610L（IT刀），KD－620LR（Hook刀），KD－630L（Flex刀）高頻電切刀；Olympus FD－1U－1熱活檢鉗；Olympus NM－200U－0423注射針；Olympus HX－610－135型鈦夾。

1.2.2 EUS檢查方法 EUS掃描記錄病變的起源層次、內部回聲、大小、邊界、有無肌層及周圍血管浸潤等情況（圖1），并常規在EUS下行深挖活檢。

1.2.3 ESD方法 術前靜脈推注丙泊酚注射液40～50 mg及芬太尼注射液0.05～0.1 mg全身麻醉。常規取左側臥位。操作過程：①用氬氣刀在瘤體邊緣5 mm處做環周標記（圖2）；②沿標記外緣分點向黏膜下注射甘油果糖和美藍混合液，每點2 ml左右，多點重復注射，使病灶明顯隆起；③取IT刀在標記點外側緣對黏膜行環周切開（圖3），Flex刀或Hook刀沿肌層對黏膜下層進行分離，剝離過程中需要反復行黏膜下注射，確保瘤體與肌層充分分離；④完整剝離瘤體后送病理活檢，明確基底與切緣有無腫瘤組織殘留；⑤術后處理創面，有效止血（圖4）。

1.3 隨訪

術后1、3、6個月復查，然后每年隨訪一次，常規行腸鏡及肝臟B超等檢查。

2 結果

2.1 腸鏡表現（圖5）

瘤體距肛緣3～10 cm，直徑0.5～2.5 cm，其中0.5～1.0 cm 25 例，1.1～2.0 cm 4 例，＞2.0 cm 2例。腸鏡下表現為凸向腔內的黏膜下腫塊，廣基或半球形，表面黏膜光滑完整，呈淡黃色或灰白色，觸之質地較硬，活動度良好，其中2例直徑＞2.0 cm的腫瘤表面臍凹，基底較固定。

2.2 EUS表現及病理

EUS顯示黏膜下層或黏膜深層的低回聲占位影，內部回聲欠均勻，其中黏膜下層18例，黏膜深層13例；29例與肌層分界清晰，2例直徑＞2.0 cm者與肌層分界模糊。31例均行深挖活檢病理證實為類癌（圖6）。

2.3 ESD 治療

經ESD治療19例，其中0.5～1.0 cm 17例，1.1～1.5 cm 2例，均完整剝離瘤體，術前常規行B超、CT等檢查排除淋巴結及遠處轉移。1例在剝離過程中發生直腸小穿孔，成功行鈦夾夾閉穿孔，術后預防性抗感染治療2 d，無明顯腹痛、發熱等癥狀；1例術后第2天出現鮮血便，急診腸鏡檢查見創面邊緣小動脈搏動性出血，鈦夾夾閉后成功止血。術后病理提示切除標本基底及邊緣均無類癌組織殘留。

2.4 轉歸

術后1個月復查腸鏡，18例創面愈合良好，呈紅色瘢痕樣改變（圖7），1例創面處形成一直徑約2.5 cm左右的深凹潰瘍，有大量壞死污苔，轉手術治療，切除后標本中未找到類癌細胞。19例隨訪1～4年，平均1.8年，無一例復發及遠處轉移。

3 討論

直腸類癌是一種少見的低度惡性腫瘤，發病率約占所有直腸腫瘤的1.3％［1］，目前居胃腸道類癌的首位［2］，多見于40～60歲的中老年患者，男性多于女性，通常為單發，偶有多發。本組31例平均年齡48歲，男18例，女13例，且均為單發，與文獻［3］報道相符。

直腸類癌缺乏特異性臨床癥狀，多由直腸指檢及腸鏡檢查發現。直腸類癌多位于距肛緣4～13 cm的腸段范圍內，其中距肛緣8 cm以內者占89.5％～96.1％，在指檢范圍之內，如觸及質地較硬、界限清晰的無痛性活動結節，應懷疑直腸類癌的可能，但對于直徑 ＜0.5 cm的類癌，指檢常易漏診［4］。腸鏡對病變的觀察比較直觀，直腸類癌典型的腸鏡下表現為廣基的半球形隆起，淡黃色或灰白色，表面黏膜覆蓋完整且比較光滑，有時表面可有凹陷，呈圓盤狀改變。但無論是腸鏡還是指檢，均不能準確判定直腸類癌的起源層次、侵犯深度、邊界等情況，無法對治療方案的選擇做出正確的評估，EUS檢查可彌補這方面的不足。EUS能清晰顯示消化道管壁的層次結構，并依據病變起源層次及內部回聲特點，初步明確其性質，是目前公認診斷消化道黏膜下病變的最佳方法［5］，已被廣泛應用于直腸類癌的診治。本組31例直腸類癌行EUS掃描，典型表現為位于黏膜下層或黏膜深層的低回聲占位影，內部回聲欠均勻，與肌層分界清晰。值得一提的是，類癌雖屬于上皮來源的腫瘤，但早期即可延伸至黏膜下生長，因此，EUS下常表現為位于黏膜下層的低回聲占位影。王向東等［6］報道12例直腸類癌中，7例位于黏膜下層，5例位于黏膜層；本組31例中，18例位于黏膜下層，13例位于黏膜深層。

圖1 EUS圖像顯示位于黏膜深層的低回聲占位影，與黏膜下層分界清晰，具備ESD治療指征

圖2 用氬氣刀沿病灶邊緣做環周標記

圖3 黏膜下分點注射甘油果糖和美藍混合液，使病灶明顯隆起，IT刀在標記點外側緣對黏膜行環周切開

圖4 完整剝離瘤體，氬氣刀處理創面后，未見明顯出血點及黏膜下血管顯露，創面干凈整潔

圖5 直腸類癌腸鏡下表現為黏膜下隆起病變，呈淡黃色，表面光滑

圖6 病理示形態符合高分化神經內分泌腫瘤（類癌） HE染色×100

圖7 ESD術后1個月復查腸鏡示創面處形成一紅色瘢痕，愈合良好

通過腸鏡及EUS檢查，可對直腸類癌做出初步診斷，但目前病理仍為診斷類癌的金標準［7］。嚴格來講，直腸類癌屬于上皮下腫瘤的范疇，因其表面光整，故普通活檢的陽性率往往較低。本研究通過對EUS證實的位于黏膜深層及黏膜下層的實體腫瘤行單點深挖活檢，31例直腸類癌全部得到病理證實，深挖活檢的陽性率達100％。我們認為通過EUS指導下的深挖活檢技術，既可以避免對黏膜下病變的盲目活檢，導致出血、穿孔等不良后果，又可以顯著提高對黏膜下腫瘤的診斷率，值得臨床應用及推廣。

在直腸類癌的治療上，過去認為手術切除是唯一有效的方法。近年來，隨著對其認識程度的不斷加深，特別是內鏡技術的迅猛發展，內鏡下切除逐步成為當前的治療熱點［8］。直腸類癌的惡性程度主要取決于瘤體的大小、表面情況、浸潤深度和組織學分化程度，其中以腫瘤大小和是否侵犯肌層最為重要。類癌的惡性程度與大小顯著相關［9］，當瘤體直徑≥2.0cm 時有60％～80％發生轉移，1.0～1.9 cm者有10％～15％轉移，＜1.0 cm者轉移不足2％，臨床上通常將腫瘤直徑是否＞2.0cm作為判斷直腸類癌惡性度高低的關鍵性指標。在實際工作中，檢出的直腸類癌瘤體大小絕大多數＜1.0 cm，發生轉移的可能性極低，因此，通過內鏡下治療是可行的。

在內鏡治療方法上，過去以標準息肉切除法及內鏡黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）為主，近年來，隨著內鏡治療器械的不斷革新，ESD應運而生，目前已被廣泛應用于消化道早期癌及黏膜下腫瘤的治療。與EMR相比較，ESD技術顯示了其獨特的治療優勢［10］：①ESD可切除的病變范圍相對較大；②ESD可完整切除病灶，病變殘留及復發的幾率遠較EMR低；③ESD切除深度可控，且視野相對較清晰，可避免EMR盲目切除造成的出血、穿孔等嚴重并發癥，特別是對于黏膜下腫瘤的治療更具優勢；④ESD切除的病變完整，可行全面的病理學檢查，結果更為可靠。對于直腸類癌行內鏡下治療需要符合以下標準：①瘤體直徑＜1.0 cm；②腫瘤未侵犯肌層；③腫瘤表面無潰瘍或凹陷。目前，國內外絕大多數經內鏡下治療的直腸類癌遵循以上標準，但事實上對于直徑＞1.0 cm的類癌可否行內鏡下切除一直存在爭議。在日本，對直徑＞1.0 cm直腸類癌遵循與直腸腺癌同樣的手術原則；但Jung等［11］認為對腫瘤直徑＜2.0 cm、浸潤深度未超出黏膜下層、無遠處轉移的直腸類癌可行內鏡下切除。近年來，對直徑在1.0～2.0 cm的直腸類癌行內鏡下切除的報道逐年增多，且絕大部分取得了良好的治療效果，少部分因局部殘留或復發而追加外科手術。本組19例接受ESD，其中17例直徑＜1.0 cm，經ESD切除后預后良好，隨訪1～4年均無復發及轉移；2例直徑1.0～1.5 cm，其中1例預后良好，另1例切除后1個月復查腸鏡見創面處形成一直徑約2.5 cm左右的深凹潰瘍，考慮類癌組織殘留可能，后追加外科手術治療，但切除標本中未找到類癌細胞。因此，我們認為對于 ＜1.0 cm的直腸類癌行ESD治療是安全可靠的，而對于瘤體直徑在1.0～2.0 cm的直腸類癌，治療上必須持謹慎態度，因為隨著瘤體的增大，向黏膜下層浸潤的深度增加，發生區域淋巴結轉移的幾率隨之加大，文獻［12，13］報道在17％～81％，因此，治療前須嚴密評估，只有對EUS及CT檢查未提示肌層及血管侵犯，無區域淋巴結及遠處轉移的患者，才可嘗試行ESD治療，且必須符合內鏡下完全切除標準，即基底無類癌組織，各邊緣0.2 cm以上非類癌組織。ESD術后需要密切隨訪，對懷疑殘留及復發患者，及時轉外科治療。

ESD治療的主要并發癥為出血與穿孔，出血包括術中即時出血及術后遲發性出血兩類。即時出血往往難以避免，本組19例ESD剝離過程中均有不同程度的出血，因出血會造成操作視野模糊，而盲目止血又可導致穿孔等并發癥的發生，因此，術中如何確切止血，保持操作視野清晰顯得尤為重要。遲發性出血的發生率一般比較低，本組1例術后第2天鮮血便，急診腸鏡檢查發現創面邊緣小動脈搏動性出血，考慮與小動脈殘端焦痂脫落有關，經鈦夾夾閉后成功止血。遲發性出血重在預防，ESD剝離瘤體后可用氬氣刀對創面潛在的出血點及暴露的血管進行凝固處理，對較粗的血管殘端可用鈦夾夾閉。穿孔是ESD治療的另一主要并發癥，文獻［14～16］報道發生率為 2.9％～5.0％，本組發生率為 5.3％（1/19），與報道基本一致。對直腸類癌而言，因其絕大部分位于距肛緣8 cm以下腸段，即通常位于腹膜反折以下，因此，即使發生穿孔，也不至于出現腹膜炎等嚴重并發癥，一般用鈦夾夾閉穿孔后結合靜脈應用抗生素保守治療即可，通常無須行修補術。

綜上所述，我們認為EUS可明確直腸類癌的來源層次、大小、內部回聲、邊界、有無肌層及周圍血管浸潤等情況，并指導治療方案的選擇。對于直徑＜1.0 cm的直腸類癌，通過ESD治療是安全可靠的，可避免不必要的外科手術。

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