以回結腸血管為標記的右下入路法腹腔鏡輔助根治性右半結腸切除術

陳小伍 朱達堅 劇永樂 伍錦浩 陸光生 歐陽滿照 任寶軍 封 靜

（南方醫科大學附屬順德第一人民醫院胃腸外科，佛山 528300）

腹腔鏡輔助根治性右半結腸切除術因解剖復雜，須清掃腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）的外科干周圍淋巴組織，是腹腔鏡結直腸癌手術中難度較大的術式。目前，以SMV為標記的中間入路法是腹腔鏡輔助根治性右半結腸切除術較為常用的手術入路［1～7］，但對于結腸系膜內脂肪較多、SMV顯示不清的病例，該入路法會增加SMV損傷出血的風險，并且較難準確地分辨出融合筋膜間隙（Toldt’s間隙）與胰腺十二指腸前筋膜間隙。對此，我們在以SMV為標記中間入路的基礎上，總結出以回結腸血管為標記右下入路法。2010年1月～2011年12月我們以回結腸血管為標記右下入路行腹腔鏡輔助根治性右半結腸切除術28例，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男13例，女15例。年齡32～81歲，（59.2±10.5）歲。均有排便習慣及糞便性狀的改變。術前電子纖維結腸鏡檢查，腫瘤位于盲腸3例，升結腸14例，肝區結腸5例，右半橫結腸6例；均為單發腫瘤，腫瘤侵及腸壁1/3～1周，腫瘤大小2.5～8 cm；腫瘤腫塊型9例，潰瘍型15例，浸潤型4例；活檢病理證實為結腸腺癌。術前胸片及全腹部CT（平掃+增強）排除肺、肝臟等遠處轉移，腫瘤侵犯鄰近器官者。

病例選擇標準：結腸鏡提示盲腸、升結腸、肝區結腸或右半橫結腸單個腫瘤；活檢病理檢查證實為腺癌；術中腹腔鏡探查腫瘤＜10 cm，能滿足腹腔鏡手術操作空間要求。病例排除標準：術前已有腸梗阻、腸穿孔表現；腹腔和盆腔B超或CT及胸片檢查提示已有遠處轉移（M1）；既往有結直腸手術或放化療史；治療前腸鏡檢查提示多發大腸癌；因重要器官功能障礙不能耐受手術。

1.2 方法

術前準備同常規開腹手術。氣管內插管全身麻醉。取仰臥位、水平分腿固定并呈“大”形。術者站于病人兩腿之間，第一助手站于病人右側，持鏡者站于病人左側。trocar位置：采用五孔法，臍下緣作為觀察孔，左下腹反麥氏點作為術者主操作孔，右下腹麥氏點作為術者輔助操作孔，右中腹鎖骨中線上2個第一助手輔助操作孔。①向右牽引并提起回結腸血管蒂，以回結腸血管為標記，于回結腸血管下緣水平充分打開升結腸系膜，尋找系膜后的Toldt’s間隙，顯露出十二指腸水平段（圖1）。②沿此間隙向回結腸血管根部解剖，清掃其根部淋巴結與脂肪組織，顯露回結腸血管與SMV的夾角，沿SMV表面向頭側切開升結腸系膜，于距回結腸血管根部0.5 cm處離斷回結腸血管（圖2，3）。③提起升結腸系膜，沿SMV右側緣，于先前顯露的十二指腸水平段表面向頭側解剖，由此進入胰腺十二指腸前筋膜間隙，并向頭側及外側游離擴大此間隙（圖4）。④分別沿Toldt’s間隙和胰腺十二指腸前筋膜間隙向頭側及外側游離，至十二指腸水平部下緣匯合（圖5），匯合后向外側游離至升結腸外側腹膜返折處，向頭側游離至膈結腸韌帶（圖5，6）。⑤提起橫結腸系膜，于胰頸表面依次分離和離斷右結腸血管、中結腸血管右支，進入網膜囊（圖7，8）。⑥于胃網膜血管弓下方，向右側切開胃結腸韌帶，于肝右葉下方切開膈結腸韌帶，在結腸肝曲外側，向尾側切開升結腸外側腹膜返折，直至盲腸外側壁，將右半結腸、長約15 cm末段回腸及其系膜游離。⑦取上腹部正中切口約6 cm（切口的長度要根據腫瘤的大小決定），用自制的塑料套保護切口，病變腸管拉出體外，行右半結腸切除、回橫結腸吻合。在直視下關閉系膜裂孔，在升結腸旁溝放置引流管自右下腹麥氏孔引出體外，關閉切口，縫合腹壁戳口。所有患者術后均抗癌綜合治療。

1.3 觀察指標

術中出血量、手術時間、術中并發癥、中轉開腹情況、清掃淋巴結數量、排氣時間、術后住院時間、術后并發癥。

2 結果

28例均順利完成腹腔鏡輔助手術，無中轉開腹，術中未發生SMV、十二指腸、輸尿管、生殖血管損傷等并發癥。術中出血量53～142 ml，（89±17）ml；手術時間109～191 min，（158±21）min；清掃淋巴結15～28枚，（19.6±1.8）枚；術后排氣時間35～78 h，（64.4±10.2）h；術后住院時間 6～13 d，（8.9±1.7）d。術后無切口感染、吻合口漏、腹腔膿腫等并發癥。術后病理均為結腸癌，低分化腺癌5例，中分化腺癌13例，高分化腺癌7例，黏液腺癌3例；術后Dukes分期：A期4例，B期15例，C期9例。28例隨訪至2012年6月，隨訪6～30個月，平均17.2月，均未發生吻合口復發，穿刺孔或小輔助切口種植轉移、遠處轉移等。

3 討論

基于腫瘤的根治性與手術安全性，對于腹腔鏡結直腸根治性切除術來說，外科醫師更重視腹腔鏡下外科平面的構建［8］。腹腔鏡根治性右半結腸切除術的外科平面有2個：升結腸及其系膜與腎前筋膜的間隙（Toldt’s間隙）、橫結腸及其系膜與胰腺十二指腸前筋膜的間隙。如何能快速有效地進入這2個外科平面并符合腫瘤根治的無瘤原則，是腹腔鏡根治性右半結腸切除術中外科醫師所必須思考的問題。

圖1 以ICV為標記，打開AM，尋找出Toldt’s間隙

圖2 沿ICV與SMV夾角及SMV向頭側切開AM

圖3 于根部0.5 cm處離斷ICA、ICV

圖4 分離胰腺十二指腸前筋膜間隙

圖5 Toldt’s間隙與胰腺十二指腸前筋膜間隙匯合

圖6 向頭側游離至膈結腸韌帶

圖7 離斷右結腸血管

圖8 離斷中結腸血管右支 AM：升結腸系膜；B：膽囊；D：十二指腸；FFS：融合筋膜間隙；G：胃；ICA：回結腸動脈；ICV：回結腸靜脈；L：肝臟；MCA：中結腸動脈；MCV：中結腸靜脈；P：胰腺；PRF：腎前筋膜；R：腎臟；RCV：右結腸靜脈；RGEV：胃網膜右靜脈；SMV：腸系膜上靜脈；TM：橫結腸系膜

腹腔鏡根治性右半結腸切除術手術入路中，內側入路法（即從根部先處理右半結腸系膜血管，再由內向外游離系膜、結腸）已被證實更符合無瘤操作原則，比外側入路法（即從右結腸旁溝由外向內先游離結腸、系膜，再分離結扎右半結腸系膜血管）能夠達到更高的5年存活率，獲得更好的治療效果［9］。在內側入路法中，大多數學者都是遵循以SMV作為標記，從回結腸血管與 SMV夾角起，沿SMV向頭側切開升結腸系膜，沿途裸化離斷回結腸血管、右結腸血管，再于SMV右側緣尋找Toldt’s間隙與胰腺十二指腸前筋膜間隙。臨床實踐表明，對于體形偏瘦，結腸系膜內脂肪較少，SMV顯示清晰病例，該入路法的實施較為方便簡捷，但對于體形較為肥胖，結腸系膜內脂肪較多，SMV顯示不清病例，實施該入路法會增加SMV損傷出血的機會，沿SMV主干右側解剖尋找外科平面時，較厚的結腸系膜內脂肪也會阻礙Toldt’s間隙與胰腺十二指腸前筋膜間隙的尋找。

我們體會即使在較為肥胖體形的病例中，回結腸血管相對腸系膜上血管更容易辨認，而且包繞回結腸血管的升結腸系膜活動度較好，一般情況下鉗夾回結腸血管遠端就能把升結腸系膜提起，在提起的回結腸血管下緣沿水平方向充分切開升結腸系膜，在此平面能較快較好地分離出Toldt’s間隙，并顯露出十二指腸水平段。因此，對于腹腔鏡根治性右半結腸切除術2個外科平面的建立，我們的經驗是在回結腸血管下緣水平充分打開升結腸系膜，從此處能快速準確地找到Toldt’s間隙，并顯露出十二指腸水平段，再于SMV右側緣，借助先前顯露的十二指腸水平段，能快速準確地找到胰腺十二指腸前筋膜間隙。另外，先建立外科平面，后處理血管的手術操作技巧，即先建立Toldt’s間隙外科平面，再根部游離回結腸血管，建立胰腺十二指腸前筋膜間隙外科平面，在根部游離右結腸血管和中結腸血管右支，既能保證腫瘤的根治性，又能保證手術的安全性。我們將上述手術入路與手術路徑命名為以回結腸血管為標記右下入路法。本組28例按照上述手術入路與手術路徑完成了腹腔鏡根治性右半結腸切除術，無中轉開腹，術中未發生SMV、十二指腸、輸尿管、生殖血管損傷等手術并發癥，術后無切口感染、吻合口漏、腹腔膿腫等并發癥，取得了較好的手術效果。由于我們開展此方法的時間尚短，應用病例數不多，隨訪時間不長，其優缺點還需要在大宗病例中驗證。

1 Young-Fadok TM，Nelson H.Laparoscopic right colectomy：five-step procedure.Dis Colon Rectum，2000，43（2）：267－273.

2 Senagore AJ，Delaney CP，Brady KM，et al.Standardized approach to laparoscopic right colectomy：outcomes in 70 consecutive cases.J Am Coll Surg，2004，199（5）：675－679.

3 丁衛星，楊 平，鄧建中，等.腹腔鏡輔助右半結腸切除術35例臨床分析.中華胃腸外科雜志，2004，7（3）：192－195.

4 Fujita J，Uyama I，Sugioka A，et al. Laparoscopic right hemicolectomy with radical lymph node dissection using the no-touch isolation technique for advanced colon cancer.Surg Today，2001，31（1）：93－96.

5 Baca I，Perko Z，Bokan I，et al.Technique and surviva lafter laparoscopically assisted right hemicolectomy.Surg Endosc，2005，19（5）：650－655.

6 于海濤，李國新，張 策，等.腹腔鏡輔助右半結腸切除術21例臨床分析.南方醫科大學學報，2008，28（5）：821－822.

7 衛洪波.腹腔鏡輔助根治性右半結腸切除術.消化腫瘤雜志（電子版），2011，3（1）：57－59.

8 陳小伍，朱達堅，戎禎祥，等.腹腔鏡全直腸系膜切除術手術技巧與手術副損傷的預防.中國微創外科雜志，2009，9（11）：976－978.

9 Park KJ，Choi HJ，Roh MS，et al.Intensity of tumor budding and its prognostic implications in invasive colon carcinoma.Dis Colon Rectum，2005，48（8）：1597－1602.