我院住院患者退藥情況調查及分析

趙振滿，吳坤，王芮，劉澤源

軍事醫學科學院附屬醫院藥學部，北京 100071

國家衛生部和中醫藥管理局發布的《醫療機構藥事管理規定》第6章第27條規定:“為保障患者用藥安全、藥品一經發出、不得退換”[1]。《軍隊醫療機構藥事管理規定》第三十條中也明確規定藥品發出后一般不得退換,特殊情況必須經開具處方或者醫囑的醫師和調劑處方或者醫囑的藥師認可后, 方可退換, 并做好記錄。但在“一切以患者為中心”的前提下，為減少醫療糾紛和避免藥物浪費，我院退藥現象普遍存在，這給臨床醫療工作和住院患者的用藥安全埋下了極大的隱患，易導致調劑差錯的發生，而且影響了藥房正常工作秩序，增加了相關科室的工作量。針對這一系列問題，我們對近來年住院患者的退藥申請單做了分析，以提出對策,減少退藥。

1 材料和方法

1.1 資料來源 本文數據來源于我院各病區2009 年7月～2010年3月所有退藥申請單。

1.2 方法 對我院2009 年7月～2010年3月所有退藥申請單的退藥數量，退藥原因、退藥劑數、退藥金額按季度進行統計。

2. 結果

2.1 退藥量 我院27個病區在這3個季度內均有退藥，退藥申請單共計11 313張，退藥劑數高達22 072劑，總退藥金額448.18萬元。為了分析各科室退藥量，作者統計了各臨床科室連續3個季度的退藥劑數，具體結果見表1。我們對退藥金額也按科室進行了統計，其中退藥金額較大(至少2個季度退藥金額在4.5萬元以上)的科室如圖1。

2.2 退藥原因 不同醫師對同一退藥原因的描述不同，我們對此進行了歸類。患者死亡/出院或轉科包括：出院，臨時出院，轉科，轉院，死亡；調整治療方案包括：調整治療，更改方案，病情需要，更改治療，停止醫囑 ，病情改變，改醫囑，調整用藥；藥物不良反應包括：過敏反應，藥敏結果陽性以及醫師認為可能是藥物引起的臨床指標的變化；患者拒絕用藥包括：患者拒用，患者自帶藥，放棄治療；超醫保用藥范圍包括：超醫保適應證，非醫保用藥，調整用藥費別，費別錯誤，用藥超醫保規定量。從退藥申請單張數看，退藥原因較多的：調整治療占57.5%，患者拒用占2.96%，患者出院/死亡或轉科占5.88%，超醫保用藥范圍占1.5%，其他退藥原因所占比例較少；從退藥劑數看，調整治療占62.2%，患者拒用占2.17%，患者出院/死亡或轉科占16.4%，超醫保用藥范圍占3.2%。

3 分析與討論

臨床退藥是在以患者為中心的前提下體現人性化關懷而建立的一種藥品管理方式，可以減少患者住院費用，避免藥物浪費，但在實際工作中卻給住院藥房藥品質量管理帶來了安全隱患，給相關科室增加了工作量，同樣的藥品退藥所花費的時間比領藥所需的時間要多出若干倍[2]。

3.1 退藥與用藥安全 退回藥品的質量難以保證，由于我院醫院藥房不像一些發達國家藥房那樣有先進的設備測試產品質量，所以有些需要冰箱低溫(2～8℃)或冷凍保存的藥品，藥房發藥后，其儲存條件不詳，又無專業儀器設備檢測，其質量難以保證[3]。對于退回的藥品，藥師只能對其外觀、批號、有效期進行檢查，內在質量卻無法檢查，脫離醫務人員管制的藥品在退回時僅憑藥劑人員的責任心根本無法確認藥品的安全性，如果沒有嚴格的制度，每收一批退回的藥品都暗藏危機[4]。

藥品一旦發生理化性質的改變，輕者會降低藥效，重者會產生不可預見的更廣更強的不良反應，對老年人、兒童及特殊體質者的潛在危險更大。對此，應加強法規宣傳，組織醫師、藥師學習《醫療機構藥事管理規定》，使醫務工作者明確退藥中可能存在的危害。

3.2 病區退藥原因分析 我院各病區均有退藥現象，退藥量較多的科室為外科、腫瘤科和ICU。外科系統和腫瘤各科室病區的床位數均較多，病情復雜且變化較快，用藥品種繁多。外科因預防性使用抗生素及術中未用的藥物而大量退藥；腫瘤科室患者因化療引起的骨髓抑制等，重組人粒細胞刺激因子等輔助化療藥在血象結果出來前已經將藥取走，這是導致退藥的主要原因；ICU的重癥患者一般因搶救、手術、死亡等原因導致的退藥較多。

圖 1 臨床科室退藥金額Fig 1 Sum of drug returning in clinical departments

3.3 加強藥師作用 藥師依托PASS系統對臨床用藥的監測，利用藥學服務簡報，給臨床醫師提供最新的藥品信息及常見的不合理的藥物相互作用，強化合理用藥意識；加強藥學服務，住院藥房設置患者出院帶藥窗口，直接為患者提供用藥服務，增加患者的用藥知識以彌補醫患之間的溝通缺陷，解除患者用藥顧慮，增強患者用藥的有效性與安全性，減少患者拒絕用藥現象的發生；審處方時發現問題及時與醫師聯系，避免因配伍禁忌、錯開藥名，藥量錯誤等人為原因引起的退藥。另外，藥師定期收集、整理、分析退藥信息, 提出改進意見并上報，建立健全退藥記錄，做好質量追蹤服務。

3.4 提高醫師執業水平 調整治療所占比例很大，患者出院/死亡或轉科的退藥單較多，尤其是退藥劑數較多，這就要求醫師嚴格掌握用藥指征，面對病危患者時開藥要慎重。為減少超醫保用藥引起的退藥，需要醫師熟悉醫療保險所能報銷的藥品范圍，按其規定開藥，對于超范圍的，要和患者及其家屬做好溝通工作。醫師開具處方前要仔細詢問患者的病史、用藥史、過敏史等，開具抗菌素時，按照藥品說明書的要求需做皮試的，應先做皮試，結果陰性者再開方取藥。

3.5 建立有效的退藥制度，規范退藥程序 完善有關制度, 制定《醫院退藥管理辦法》，對退藥程序進行詳細的規定。對無條件退藥、不予退藥、有條件退藥的不同情況給予明確的界定，明確相關人員的責任。制定醫師不合理退藥的具體懲處辦法，將退藥情況與科室評優、科室獎金掛鉤[5]，減少醫師開藥的隨意性。規定所退藥品必須為本院所配出藥品；所退藥品必須無污點、無破損、無變形或無字跡不清等現象，對已拆封、開啟、散藥或無密封標志的藥品和散藥，不得退回；特殊情況需醫務科、財務科、藥劑科協調酌情處理，在拒絕退藥的情況下要做好解釋以免發生醫療糾紛。

[1] 衛生部,國家中醫藥管理局,總后勤部衛生部.醫療機構藥事管理規定[OL].衛生部網. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3585/201103/51113.htm. 2011-03-30/2012-09-26.

[2] 張愛玲,蘭楊,王強,等.我院病區藥房退藥現狀及原因調查分析[J].中國藥房, 2008，19(25):1992-1993.

[3] 余自成,陸陽,陳紅專.法國的藥學教具與藥房實踐[J].中國藥學雜志,2005,40(11):878.

[4] 劉奮勇.退藥與用藥安全之間的利弊權衡[J].實用醫技雜志.2009，16(9):690.

[5] 盧蕓,顧家萍.第二軍醫大學長海醫院住院部藥房退藥現象的分析及管理對策[J].藥學服務與研究,2006,6(1):76～78.