注射劑藥品說明書與臨床用藥的沖突之探討

任文靜，高遠征，賈立華

軍事醫學科學院附屬醫院藥學部，北京，100071

注射劑因其藥效迅速、劑量準確、作用可靠等諸多優點，成為臨床應用最廣泛的劑型之一。但注射劑引起不良反應的報道也很多，在所有給藥途徑中，靜脈滴注者發生的居首位。如何正確使用注射劑，保證輸液的安全、經濟、有效，是我們面臨的一大問題。

醫務人員對藥物信息的獲取很大程度上依賴于藥品說明書。藥品說明書是用以指導臨床正確使用藥品的技術性資料[1]。因此, 依據藥品說明書的信息進行藥物治療就顯得尤為重要。然而，臨床實踐中發現部分說明書信息令醫務人員備感困惑。為此，本文就此類問題進行匯總分析。

1 注射劑藥品說明書規定的常用量與臨床經驗用藥有差異

“注射用烏司他丁”用于治療胰腺炎，說明書規定用量為10萬單位加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注。而目前有臨床試驗證實用于體外循環心內直視手術中給予1.6萬U/kg烏司他丁比0.8萬U/kg的烏司他丁更能發揮其心肌保護作用[2]；烏司他丁對于抑制肝移植患者圍手術期炎性細胞因子釋放作用，隨著劑量增加(5U、10U、20U)而增強[3]。關于烏司他丁的人體耐受性試驗也證實單次給藥劑量最大為120U/d，多次給藥安全劑量最大為90 U/d[4]。可見說明書與臨床實踐用量差距甚大。建議廠家完善相關試驗，依據試驗結果及時調整說明書。

2 注射劑說明書規定用量與藥品規格不匹配

“復方苦參注射液”說明書規定，靜脈滴注，一次12ml，用0.9%氯化鈉注射液200ml稀釋后應用。該藥品常用規格為5ml/支，嚴格按照說明書用藥，明顯會造成藥品浪費。臨床上常用劑量為10ml或15ml，但并無相關試驗證實有效性降低或安全性降低。建議生產廠家完善相關試驗，或將藥品規格改為4ml/支。

3 注射劑說明書規定給藥途徑與臨床經驗用藥有差異

“醋酸地塞米松注射液”主要用于過敏性和自身免疫性炎癥性疾病。藥品說明書規定靜脈注射每次2-20mg，可以靜脈滴注、靜脈推注，也可以用于鞘內注射或關節腔內注射。而臨床有采用霧化吸入方式給藥。有動物試驗證實霧化吸入與肌注地塞米松同樣可以誘導肺巨噬細胞的凋亡，減輕肺纖維化，二種給藥途徑無顯著性差異，且局部應用激素耐受性好、起效迅速、全身不良反應少[5]。當然，霧化吸入的效果與藥物劑型、霧化方式等多種因素相關，建議廠家完善相關試驗，依據試驗結果及時調整說明書。

4 成品輸液的配制濃度、貯藏條件及穩定性不明確

注射劑滴注濃度過高安全性降低，濃度過低則達不到相應的治療效果。有些藥品說明書中信息比較明確，比如“克林霉素磷酸酯注射液”說明書在用法中注明：稀釋為≤6mg/ml濃度的藥液，濃度高時因神經肌肉阻滯作用可引起血壓下降，心電圖改變等不良反應；“蔗糖鐵注射液”說明書注明：為了保證配制后藥液的穩定性，1ml本品最多只能稀釋到0.9%氯化鈉注射液20ml中。然而有些藥品(特別是復溶后不穩定的藥品)的說明書中只標注每日幾次，每次用量多少，并無配制濃度的說明，這樣很難保證藥物的安全、有效。

大部分注射劑藥品說明書中“貯藏”項下所要求的遮光、避光等，均指為開封之前的貯藏要求，配制后的成品輸液是否要求避光，并未說明。目前臨床實際應用中，除說明書有特殊要求或光不穩定性已得到證實的藥品外，正確避光的情況并不樂觀，這樣很難保證藥品的安全、有效。

靜脈滴注用藥無論是在靜脈藥物配制中心集中配制，還是在各病區配制，都會出現配制好的輸液不能立即使用的情況。配制后成品輸液的穩定性已成為臨床醫師、護士和藥師關心的問題。如果注射劑藥品說明書能標注常溫和低溫條件下成品輸液的保存時間，那么臨床就可以依據藥品說明書處理，一方面不浪費可長時間貯存的藥品，另一方面也不會使用已失效的藥品，以確保患者用藥的安全、有效、經濟[6]。

5 中藥注射劑說明書內容含糊不清

許多中藥注射劑藥品說明書內容含糊甚至缺項。比如“主要成分”單一用中藥名稱或化學成分標示是不夠全面的。由于原料的來源不同、提取溶媒或工藝不同，最終制成中藥注射液所含的化學成分就可能不同，其藥理作用和臨床適應證可能相差甚遠[7]；而特殊人群用藥、藥物相互作用、臨床試驗等項目常常缺項，或者用“未進行該項實驗且無可靠參考文獻”予以說明，缺少醫務人員需要的信息。

6 討論和建議

藥品是直接關系到人體健康和生命安危的特殊商品，其說明書內容的科學性、準確性對臨床用藥的安全、有效起至關重要的作用。建議監管部門加強監管力度，規范說明書的審核、修訂制度。藥品生產企業有義務對說明書內容不斷完善，FDA建議修改人用處方藥使用說明書法規中就規定：如果可能的話，對藥品說明書的內容每2年修訂一次。醫務工作者在工作中對說明書的闡述產生疑問時，應及時查閱權威資料，確保藥物的正確使用。

[1] 歐軍林,李行.藥品說明書說明了什么?[J].中國處方藥,2004,4(25):38.

[2] 孫傳玉,邵偉,畢嚴斌.不同劑量烏司他丁的心肌保護作用觀察[J].山東醫藥,2005,45(24):71.

[3] 韓曙君,雷志禮,董蘭.不同劑量烏司他丁對肝移植患者圍術期血漿IL-8、TNF-α水平的影響[J].中華麻醉學雜志,2005,25(12):945.

[4] 吳成義,肖峰,干磊.烏司他丁人體耐受性試驗[J].臨床藥理學,2007,12(1):103.

[5] 李霞,李惠萍,何國鈞.霧化吸入地塞米松對肺纖維化大鼠肺巨噬細胞凋亡的影響[J].國際呼吸雜志,2006,26(7):493-495.

[6] 馬巍,趙春芝,崔秀濱.注射劑藥品說明書在實際應用中存在的問題[J].食品藥品監管,2008,17(20):8.

[7] 朱蓓.對中藥注射劑說明書內容的思考[J].藥房管理,2005,12(1):83.