臨床藥師要用藥學知識參與臨床合理用藥

錢春艷，蔡映云

（1.常州市第一人民醫院藥劑科，江蘇常州213003；2.復旦大學附屬中山醫院老年病科，上海200032）

［本文編輯］邢文榮

臨床藥學和藥學服務是醫院藥學工作的兩個劃時代的變革，他們改變了醫院藥學工作的方式和內容，促進了醫院藥學工作模式的改變［1］。開展臨床藥學和藥學服務工作的首要任務就是培養優秀的臨床藥師，臨床藥師必須具備扎實的專業知識，發揮自己的專業特長，參與臨床團隊，與醫師合作互補 ，提高醫療質量。但臨床藥師應如何提供令人滿意的藥學服務，從而實現自身的價值，本文作者則通過對一病例的探討來具體闡述臨床藥師如何應用藥學知識參與臨床合理用藥。

1 病例介紹

病人，男性，60歲，退休教師。2005年8月在體檢時拍攝的胸片中發現右下肺占位，縱隔淋巴結腫大，經肺活檢診斷為右下肺癌。于2005年9月在全麻下行右下肺切除＋淋巴結清掃術，術后病理示右下肺腺癌，支氣管斷端未見癌栓，切除淋巴結中發現兩枚轉移。術后先后給予紫杉醇（商品名 泰素）＋順鉑、多西他賽（商品名 多帕菲）＋順鉑方案4次化療。2008年5月核醫學檢查：雙肺多發小結節，伴糖代謝異常，腫瘤轉移可能，診斷為右下肺腺癌術后復發。病人有高血壓、糖尿病、冠心病史，平時口服氯沙坦鉀片（商品名 科素亞，杭州默沙東制藥有限公司）50mg／次，qd；比索洛爾片（商品名 康可，德國默克公司）10mg／次，qd；硝酸異山梨酯片（商品名 消心痛，山東科源制藥有限公司）10mg／次，bid；瑞格列奈片（商品名 諾和龍，丹麥諾和諾德公司）0.5mg／次，三餐前服用；并肌內注射胰島素（商品名 優泌林，禮來蘇州制藥有限公司）；病人于2005年9月因甲亢接受放療后出現甲狀腺功能減退，一直使用左甲狀腺素片（商品名 優甲樂，杭州默沙東制藥有限公司）150μg／次，qd，治療。

本次擬用鹽酸厄洛替尼片（商品名 特羅凱，上海羅氏制藥有限公司）進行化療，150mg／次，qd。醫師在討論治療方案時提出，厄洛替尼說明書中提到：“同時使用CYP3A4酶的強抑制劑時應考慮減少劑量，否則可出現嚴重的不良事件。治療前使用CYP3A4酶誘導劑可減少厄洛替尼血藥濃度曲線下面積的2／3，應考慮使用無CYP3A4酶誘導活性的其他可替代治療藥物，如果沒有可替代的藥物，應考慮高于150mg厄洛替尼的劑量。”而該病人合并應用其他6種藥物中是否存在CYP3A4酶的抑制劑或誘導劑，是否需要調整厄洛替尼的劑量，臨床藥師作為臨床治療團隊的成員，就此問題查閱相關資料。

知識融合系統構建的目的是通過補充不完整的知識并獲取新的知識，來實現對多源知識的協同使用。其構建的基礎是個體用戶的需求、有效的知識源以及特定的信息環境。一個完整的知識融合系統可以被描述為人、技術、過程和信息/知識的組合，它必須能夠應對任何不可預知的改變（比如用戶需求），提供最新的資源評估數據，支持復雜業務操作的快速執行，并可以為知識客戶提供個性化的服務。基于以上分析，構建了一個知識融合系統的通用架構（見圖3）。

落湯雞似地回到宿舍，大雨停電，但三位室友還有隔壁宿舍的一位同窗點著蠟燭正在熱火朝天地玩著“拖拉機”（撲克游戲）。

2 查閱資料

2.2 《中華人民共和國藥典 臨床用藥須知》（2005年版） 查閱該書籍后發現6種藥物中氯沙坦鉀注明為肝臟P450酶代謝，比索洛爾、硝酸異山梨酯、左甲狀腺素僅注明在肝臟代謝而未表述所代謝酶系，僅瑞格列奈注明了在肝臟內由CYP3A4酶代謝，胰島素并未注明代謝臟器。

2.1 藥品說明書 臨床藥師首先查閱了所合并使用6種藥物的說明書：氯沙坦鉀片未注明代謝臟器；比索洛爾片、硝酸異山梨酯片、胰島素、左甲狀腺素片這4種藥只注明了在肝臟代謝而未深入表述所代謝酶系；僅瑞格列奈片的說明書中明確提到該藥由P450同工酶（CYP3A4酶）代謝。

2.4 網絡數據庫 臨床藥師查閱中國知網（CNKI）、萬方、維普等中文數據庫，以及OVID英文數據庫，找到了這6種藥物代謝的相關的信息，其中提到氯沙坦鉀、比索洛爾和瑞格列奈均通過CYP3A4酶代謝。結果見表1。

2.3 《新編藥物學》（第17版） 6種藥物中氯沙坦鉀、胰島素、左甲狀腺素未注明代謝臟器，比索洛爾和硝酸異山梨酯僅注明在肝臟代謝而未表述所代謝酶系，瑞格列奈注明為肝臟P450酶系代謝。

表1 數據庫中關于6種藥物的代謝途徑Table 1 Metabolic way of six drugs in databases

3 結 果

臨床藥師將查詢資料所得結果告知醫師：氯沙坦鉀、比索洛爾和瑞格列奈均通過CYP3A4同工酶代謝，對厄洛替尼的代謝有一定影響，但不是CYP3A4酶的誘導劑和抑制劑。而受同一種同工酶影響的藥物之間，會發生代謝方面的相互作用，同一種酶的兩種底物競爭酶的相同活性部位而互為抑制，稱之為可逆的競爭性抑制［2］。本病例中厄洛替尼、氯沙坦鉀、比索洛爾和瑞格列奈之間，究竟哪種藥物與CYP3A4酶的親和力較強，是否會相互影響，尚待進一步查找資料。目前，由于病人患有糖尿病、高血壓、冠心病，這3種藥物無法停用，建議醫師密切觀察使用厄洛替尼后的藥品不良反應（ADRs），根據病人實際情況調整劑量。臨床藥師對此例病人建立藥歷，并跟蹤治療結果，病人未出現ADRs。

4 討 論

4.1 臨床藥師有用武之地 臨床藥師初到臨床時往往會有一種無所作為的感覺，但其實臨床藥師與臨床醫師的專業知識是互補的。比如上述病例中提到的細胞色素P450酶代謝同工酶，有相當一部分的醫師并不了解P450酶代謝同工酶在藥物代謝中起何作用，相對缺乏關于藥物相互作用方面的知識。在藥動學方面，即不同藥物在體內吸收、分布、代謝、排泄、清除速率等方面的相互影響［3］，如對代謝酶具有誘導或抑制作用的藥物對其他藥物代謝的影響，是臨床藥師發揮自己作用的良好契機，但對臨床藥師的要求也比較高，需要借助于相關資料或書籍。在藥劑學中關于配伍禁忌，常見的如注射液中一些易氧化變色、水解失效、可致pH改變等藥物的配伍情況，這方面的知識有較多的資料可供查詢，臨床藥師相對容易取得工作成效。另外，在某些特殊給藥途徑，如膀胱灌注、關節腔給藥、胃腸道鼻飼中藥物的藥動學；某些特殊情況下如肝、腎功能損害病人，老年人，孕婦及哺乳期婦女，新生兒等體內的藥動學，以上這些都是醫師專業知識的薄弱環節，臨床藥師則可以在這些方面發揮作用，與醫師共同商討和制定更佳的用藥方案。

生態清潔小流域建設要求各項措施應落實到地塊、村莊或溝道，并明確反映在措施布局圖中。通過將高分辨率遙感影像與治理措施進行空間疊加，可以對治理措施的設計范圍與地塊實際走向進行對比，從而進一步提高措施規劃設計的精確程度。例如：梯田措施設計范圍過大，其中包含建筑物、設施用地、道路等其他地物類型；田間生產道路措施未按原有道路走向設計，存在穿越農田、房屋等問題。

4.2 臨床藥師要注重自身的全面發展 本例中的鹽酸厄洛替尼是非小細胞肺癌的靶向化療藥物，其說明書中明確提出了通過CYP3A4酶代謝，遇該酶的抑制劑或誘導劑均需要調整劑量，而病人同時合用了其他6種藥物是否對該藥代謝有影響，此時，臨床藥師應該具備發現問題和解決問題的能力，這就對藥師提出了更高的要求。首先，臨床藥師的專業知識不夠，所以必須在比較短的時間內學習并掌握各種新藥的性能、特點、配伍、不良反應等，對相關醫學知識的儲備、藥學專業技術上的把握、新藥特性的研究都不可缺少。其次，臨床藥師的知識與臨床結合應用時有困難，所以除了掌握藥理學、藥動學、藥劑學等藥學專業知識外，還需要結合臨床特點，明白臨床診斷和治療的常規知識。另外，臨床藥師需要掌握藥品的劑量、規格、生產廠家等，要經得住臨床一線醫師的提問。最后，在達到以上各要求后，臨床藥師還需在長期的臨床實踐中提高自己，遇到危重病人用藥、疑難用藥時，能發現問題，提出自己的觀點，最終解決問題。

4.3 藥物的信息資料有待更新和完善 就作者獲得的資料來看，首先，國外的藥品說明書的編寫考慮比較全面，有部分（如諾和龍）收錄了肝臟代謝同工酶；其次，國內的藥學權威文獻對藥物代謝的肝藥酶也并未收錄全面，造成臨床藥師查找該類信息困難；第三，國外數據庫文獻提供的信息多且全面，上述病例中提到的6種合并用藥與肝藥酶的關系，以及代謝途徑敘述較詳細，而國內的文獻相對來說比較貧乏，6種藥物僅3種找到了確切的代謝同工酶。信息資料的相對落后與缺乏不利于臨床藥師開展工作。藥學服務在國內開展時間較短，臨床醫師對藥物相互作用的重視程度不如療效或ADRs。這就要求臨床藥師具備過硬的醫藥專業文獻的檢索能力，臨床藥師也可參與編寫一些對自己專業有幫助的文獻資料，促進臨床醫療團隊更好地應用藥學信息，從而實現臨床合理用藥。

［1］葉德泳，王繼鳴，程務本，等.中國臨床藥師教育20年的回顧與展望［J］.中國臨床藥學雜志，2001，10（1）：64－66.Ye DeYong，Wang JiMing，Cheng WuBen，etal.Retrospection and expectation of Chinese clinical pharmacists education for twenty years［J］.Chin J Clin Pharm，2001，10（1）：64－66.Chinese.

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［3］嵇汝運.臨床藥師要關注藥物的代謝轉化［J］.藥學服務與研究，2006，6（5）：321－328.Ji RuYun.Clinical pharmacists should pay more attention to drug metabolism and transformation［J］.Pharm Care Res，2006，6（5）：321－328.Chinese with abstract in English.