處方點(diǎn)評(píng)模式的探討與研究

王繼美，穆惠榮（山東省東營(yíng)市人民醫(yī)院藥劑科，東營(yíng)257091）

［本文編輯］邢文榮

2010年3月衛(wèi)生部下發(fā)了《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)范》），突出強(qiáng)調(diào)了處方點(diǎn)評(píng)的目的是建立一個(gè)連續(xù)的、系統(tǒng)的、標(biāo)準(zhǔn)化的藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)（drug use evaluation，DUE）系統(tǒng)，以實(shí)現(xiàn)安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物治療。山東省東營(yíng)市人民醫(yī)院根據(jù)《規(guī)范》要求，結(jié)合本院實(shí)際情況開(kāi)展了處方點(diǎn)評(píng)模式的探索與實(shí)踐研究。一年來(lái)，通過(guò)建立有效的處方點(diǎn)評(píng)模式，本院藥品收入占全院總收入的比例（簡(jiǎn)稱(chēng)藥占比）、均次住院費(fèi)用等得到有效控制，不合格處方、問(wèn)題醫(yī)囑等明顯減少，有效提高了本院的合理用藥水平。

1 研究方法

1.1 建立處方點(diǎn)評(píng)的組織和實(shí)施機(jī)構(gòu)（1）成立處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家組 在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)組織下，成立處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家組，主管院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，由藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、微生物學(xué)等學(xué)科專(zhuān)家和醫(yī)療管理部門(mén)（醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部、院感染辦）負(fù)責(zé)人組成。專(zhuān)家組負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)工作的組織、指導(dǎo)和協(xié)調(diào)工作，對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行審核，提出改進(jìn)意見(jiàn)并監(jiān)督其落實(shí)。（2）成立處方點(diǎn)評(píng)工作組 成立以臨床藥師為主，門(mén)診藥房和住院藥房中具備主管藥師及其以上職稱(chēng)的藥師組成的處方點(diǎn)評(píng)工作組，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的具體工作。

1.2 建立處方點(diǎn)評(píng)制度

1.2.1 建立三級(jí)處方點(diǎn)評(píng)制度 對(duì)門(mén)診處方和住院醫(yī)囑實(shí)行三級(jí)處方點(diǎn)評(píng)制度，即調(diào)劑藥師、臨床藥師、處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家組分別負(fù)責(zé)處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范、用藥適宜性、點(diǎn)評(píng)結(jié)果的審核及超常處方的審核評(píng)價(jià)工作。

1.2.2 建立完善的專(zhuān)項(xiàng)用藥點(diǎn)評(píng)制度 《規(guī)范》明確了部分專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)的范圍與內(nèi)容，如國(guó)家基本藥物、抗菌藥物、中藥注射劑等。在《規(guī)范》的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際，確定處方點(diǎn)評(píng)的重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病種及重點(diǎn)藥物。將《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)納入處方點(diǎn)評(píng)的重點(diǎn)內(nèi)容；將實(shí)行臨床路徑管理病種、單病種質(zhì)量控制病種中的藥物使用情況作為重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)病種；結(jié)合本院《醫(yī)師合理用藥三項(xiàng)公示制度》，對(duì)每季度銷(xiāo)售量居前10位的藥品或超常用藥進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)；根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，對(duì)抗菌藥物合理使用指標(biāo)進(jìn)行重點(diǎn)、連續(xù)和系統(tǒng)的點(diǎn)評(píng)，并及時(shí)根據(jù)各種醫(yī)療質(zhì)量新法規(guī)的要求納入新的點(diǎn)評(píng)內(nèi)容。

1.3 建立處方點(diǎn)評(píng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù) 按照《規(guī)范》中關(guān)于不規(guī)范處方、用藥不適宜處方和超常處方的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并參考山東省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)關(guān)于手術(shù)和非手術(shù)病人抗菌藥物合理使用評(píng)價(jià)意見(jiàn)表，制定本院非手術(shù)病人抗菌藥物合理性應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等。其他專(zhuān)項(xiàng)用藥的點(diǎn)評(píng)依據(jù)各專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定的診療指南和藥物使用的規(guī)范性文件，重點(diǎn)從適應(yīng)證、藥物選擇、用法用量、用藥療程四個(gè)方面進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.4 建立處方點(diǎn)評(píng)的綜合評(píng)估體系 為檢驗(yàn)該處方點(diǎn)評(píng)模式的成效，本院建立的處方點(diǎn)評(píng)評(píng)估體系分為三部分：（1）經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo) 主要是病人住院費(fèi)用及藥品費(fèi)用的控制，如每次就診人均處方費(fèi)用、各科室藥品收入比例下降指數(shù)等；（2）合理用藥指標(biāo) 包括WHO合理用藥國(guó)際調(diào)研指標(biāo)［1］，如藥品品種數(shù)，抗菌藥物、注射劑、國(guó)家基本藥物使用率，圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用指標(biāo)，如術(shù)前0.5～2h用藥比例、術(shù)后平均用藥天數(shù)、用藥指證、藥物選擇等；（3）社會(huì)效益指標(biāo) 包括處方合格率、病人用藥關(guān)懷指標(biāo)，如病人正確服藥注意事項(xiàng)知曉率、住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)率、臨床藥師提出合理用藥建議人次等。

1.5 建立有效的處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)措施 本院建立了點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋與干預(yù)制度，明確處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，經(jīng)處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家組審核并提出改進(jìn)意見(jiàn)，由醫(yī)療管理部門(mén)向各科室反饋并監(jiān)督其落實(shí)。一方面需要行政干預(yù)，督促其在診療過(guò)程中改進(jìn)；另一方面促進(jìn)多學(xué)科成員在學(xué)術(shù)上達(dá)成一致，以使臨床付諸實(shí)踐。同時(shí)，處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為績(jī)效考核指標(biāo)，直接與臨床科室和醫(yī)師獎(jiǎng)懲掛鉤。

1.6 采用規(guī)范的抽樣方法 為盡可能使所抽取的處方覆蓋每個(gè)科室，每月隨機(jī)抽取3d的處方，每天隨機(jī)抽取50張，共150張?zhí)幏竭M(jìn)行點(diǎn)評(píng)。對(duì)于點(diǎn)評(píng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的病例，則分別隨機(jī)抽取開(kāi)展點(diǎn)評(píng)前2010年1月～6月90份手術(shù)病例，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)后2011年1月～6月90份手術(shù)病例，抽樣間隔為同期出院手術(shù)病歷總數(shù)除以樣本數(shù)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對(duì)研究所得結(jié)果，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性意義，P＜0.01為差異有非常顯著性意義。

2 結(jié) 果

自2010年下半年實(shí)施該處方點(diǎn)評(píng)模式以來(lái)，門(mén)診處方質(zhì)量明顯改善，尤其是抗菌藥物使用逐步規(guī)范，處方合格率由干預(yù)前的86.72%上升到干預(yù)后的97.19%。住院醫(yī)囑中無(wú)指征使用抗菌藥物和輔助藥物等現(xiàn)象減少，住院病人抗菌藥物使用率由干預(yù)前的78.37%下降到干預(yù)后的66.68%。圍手術(shù)期預(yù)防用藥明顯規(guī)范，全院藥占比也明顯下降。

2.1 門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果 實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)后，門(mén)診處方抗菌藥物使用率、基本藥物使用率、注射劑使用率分別與點(diǎn)評(píng)前的2010年6月相比，差異均有顯著性意義（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 2010年6月－2011年6月門(mén)診處方合理用藥調(diào)研指標(biāo)變化圖Figure 1 The changing trend of investigation index of rational use of drugs in outpatient prescriptions from June 2010to June 2011

2.2 住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果 點(diǎn)評(píng)初期2010年第3季度與點(diǎn)評(píng)后2011年第3季度的全院藥占比、住院病人抗菌藥物使用強(qiáng)度（抗菌藥物使用強(qiáng)度＝抗菌藥物消耗量×100／同期收治病人天數(shù)）分別相比，差異有顯著性意義（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)圖2。

2.3 圍手術(shù)期抗菌藥物使用點(diǎn)評(píng)結(jié)果 與點(diǎn)評(píng)前指標(biāo)相比較，使用抗菌藥物、合理選擇藥物、術(shù)前0.5～2h給藥的病例數(shù)，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異均具有非常顯著性（P＜0.01）；術(shù)后用藥時(shí)間合理的病例數(shù)的差異具有顯著性意義（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表1。

圖2 干預(yù)前后全院藥占比、住院病人抗菌藥物使用強(qiáng)度的變化Figure 2 The changes of drug income percentage in the whole hospital incomes and antibiotics use density of inpatients before and after intervention

表1 點(diǎn)評(píng)前后圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的病例數(shù)比較Table 1 Comparison of the case numbers of preventive use of antibacterials in perioperative period before and after evaluation［n＝90，例（%）］

3 討 論

3.1 進(jìn)行有效的行政干預(yù) 由職能科室及各學(xué)科專(zhuān)家參與的處方點(diǎn)評(píng)機(jī)構(gòu)，可以及時(shí)在全院范圍內(nèi)通報(bào)不合格處方和不合理用藥情況。形成以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，將藥學(xué)技術(shù)支持與行政干預(yù)相結(jié)合，對(duì)臨床用藥全過(guò)程進(jìn)行有效干預(yù)與改進(jìn)的藥物使用評(píng)價(jià)系統(tǒng)。

3.2 有效利用點(diǎn)評(píng)結(jié)果 如門(mén)診藥房每日將處方審核中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥現(xiàn)象輸入Excel表格，針對(duì)醫(yī)師處方中經(jīng)常出現(xiàn)的錯(cuò)誤，設(shè)計(jì)了醫(yī)師溝通卡，由病人反饋給處方醫(yī)師，避免錯(cuò)誤發(fā)生。對(duì)于一些處方開(kāi)具中的共性問(wèn)題，如臨床診斷不明確、處方用藥與臨床診斷不符等情況定期匯總，由門(mén)診部責(zé)成處方醫(yī)師改正。對(duì)于問(wèn)題較多的科室，直接與該科室主任或處方醫(yī)師進(jìn)行當(dāng)面溝通。另外，在處方點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)個(gè)別醫(yī)師在每張?zhí)幏讲怀^(guò)5種藥物的情況下，或單張?zhí)幏浇痤~較大時(shí)開(kāi)具多張?zhí)幏剑瑸榇吮驹禾幏近c(diǎn)評(píng)采用WHO合理用藥國(guó)際調(diào)研指標(biāo)的“人均”概念［1］，將目前《規(guī)范》要求的平均每張?zhí)幏浇痤~改為每名病人的人均就診藥費(fèi)，以更好地約束醫(yī)師開(kāi)大處方的現(xiàn)象。通過(guò)建立完善的專(zhuān)項(xiàng)用藥點(diǎn)評(píng)制度，可督促醫(yī)師按照專(zhuān)業(yè)治療指南、各種法律法規(guī)、臨床路徑要求、單病種質(zhì)量控制等要求規(guī)范藥物治療。

3.3 提高藥師的綜合素質(zhì) 三級(jí)質(zhì)控措施和三級(jí)處方點(diǎn)評(píng)制度的建立，使得大部分調(diào)劑藥師直接參與到處方點(diǎn)評(píng)工作中，處方審核成為“事前控制”的重要環(huán)節(jié)。但由于審方藥師醫(yī)學(xué)理論和藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的不足，加之門(mén)診工作繁忙，造成大部分藥師對(duì)處方的審核僅停留在處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范的淺表層面上。針對(duì)這種情況，利用科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，進(jìn)行相關(guān)醫(yī)學(xué)、藥學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，及常見(jiàn)配伍問(wèn)題、用法用量錯(cuò)誤、抗菌藥物分級(jí)管理等重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)培訓(xùn)，然后每個(gè)月對(duì)在處方點(diǎn)評(píng)或醫(yī)囑審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行歸類(lèi)總結(jié)。

3.4 積極發(fā)揮臨床藥師的作用 本院早在衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地建立之前，就先后派兩名藥師到全國(guó)臨床藥學(xué)開(kāi)展較成熟的醫(yī)院進(jìn)修臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)，至今共有4名不同專(zhuān)業(yè)的臨床藥師深入臨床各科室。他們具備一定的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，所制定的各種處方評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)、合理，符合循證醫(yī)學(xué)原理［2］，這種基于學(xué)術(shù)一致性的點(diǎn)評(píng)結(jié)果更容易被執(zhí)行。

事實(shí)表明，本院在該模式下的處方點(diǎn)評(píng)工作是卓有成效的，能對(duì)醫(yī)師不合理用藥進(jìn)行最大限度的主動(dòng)干預(yù)，有效地提高臨床藥物治療水平，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提升，擴(kuò)大醫(yī)院的社會(huì)效益。但處方點(diǎn)評(píng)工作在實(shí)施過(guò)程中還會(huì)遇到各種各樣的實(shí)際問(wèn)題，需要不斷地摸索、改進(jìn)和完善，以提高其科學(xué)性和可操作性。

［1］徐道英，彭其勝，鄭維國(guó)，等.重慶三家醫(yī)院抗菌藥物合理使用國(guó)際指標(biāo)的調(diào)研分析［J］.藥學(xué)服務(wù)與研究，2011，11（1）：75－77.Xu DaoYing，Peng QiSheng，Zheng WeiGuo，etal.Investigation and analysis of rational use of the antimicrobials according to international indicators in three hospitals of Chongqing［J］.Pharm Care Res，2011，11（1）：75－77.Chinese with title in English.

［2］楊利平，費(fèi)小凡，李 里，等.應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)模式，開(kāi)展藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)工作［J］.華西藥學(xué)，2001，16（1）：1－2.Yang LiPing，F(xiàn)ei XiaoFan，Li Li，etal.Adoption of EBM model in developing the work on medication－use evaluation［J］.West China Med J，2001，16（1）：1－2.Chinese with abstract in English.