硝酸甘油用于高血壓致腦出血手術患者的效果觀察

張宜林 王亞軍 吉暉暉

腦出血是高血壓病死亡的主要原因，迅速、平穩地降低血壓，急診手術清除血腫是救治患者的關鍵。硝普鈉是臨床麻醉中常用的降壓藥物，硝酸甘油是否能夠起到相同的作用而不增加腦損傷，本實驗通過將硝酸甘油用于高血壓導致的腦出血患者行顱內血腫清除術中，來檢測其效果與硝普鈉是否相同。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者所在醫院2010年1月-2010年6月因自發性腦出血急診行顱內血腫清除術的患者60例，所有患者術前CT檢查，均提示一側顱內血腫，出血性腦卒中分級Ⅰ～Ⅱ級，ASA Ⅲ～Ⅳ。排除其他系統性疾病及有其他既往嚴重慢性病史的患者。隨機分為硝酸甘油組(S組)和硝普鈉組(C組)，每組各30例。兩組性別、年齡、體重等差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 患者一般資料情況

1.2 麻醉方法 所有患者術前均給予阿托品0.5 mg肌注，入手術室后常規監測心電圖(ECG)、氧飽和度(SpO2)。局麻下橈動脈穿刺監測有創動脈血壓。予以舒芬太尼、丙泊酚、 阿曲庫銨快速誘導氣管插管，機械通氣。丙泊酚、阿曲庫銨持續泵入，舒芬太尼間斷按需推注維持麻醉。麻醉誘導后，凡平均動脈壓(MAP)>120 mm Hg時，根據生命體征調整硝酸甘油、硝普鈉泵入的速度，根據監測，按需給予艾司洛爾。觀察兩組患者麻醉誘導前T0、切皮時T1、鉆孔開顱時T2、降壓平穩維持15 min后T3、手術結束縫皮時T4、拔管時刻T5的MAP、HR，并于T0、T5時間點抽取遠端靜脈血監測SB100蛋白的數值。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學處理。所有數據用均數±標準差()表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗進行統計學分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

與T0和T1比較，T2、T3時兩組MAP均明顯降低(P<0.05或P<0.01)，兩組心率明顯增快，而復合艾司洛爾硝酸甘油組與硝普鈉復合組比較則無明顯變化(P>0.05)。T4、T5時兩組心率較T2、T3增快(P<0.05)，但是組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。SB100蛋白各組各時間點差異無統計學意義。詳見表2。

表2 兩組MAP、HR、SB100蛋白比較

3 討論

高血壓性腦出血是非創傷性顱內出血最常見的病因，是高血壓伴發腦小動脈病變，血壓驟升使動脈破裂所致。隨著出血量增多形成血腫，破壞腦組織，其周圍腦組織水腫壓迫鄰近組織，甚至發生腦疝。積極合理的治療可以挽救患者生命，減少神經功能殘疾程度。外科手術可挽救患者生命及促進神經功能恢復。急性腦出血時，血壓升高是顱內壓增高情況下保持正常腦血流量的腦血管自動調節機制，應用降壓藥仍有爭議，降壓可影響腦血流量，導致低灌注或腦梗死。但持續高血壓可使腦水腫惡化。舒張壓降至100 mm Hg水平是合理的[1]。

硝普鈉是臨床公認控制高血壓的一線藥物，其起效快，療效確切，硝普鈉靜脈輸注后直接作用于動靜脈平滑肌，產生強烈的血管擴張作用，血壓波動大，易引起反射性心動過速和冠狀動脈血流減少，減少臟器灌注。長期大劑量應用，其代謝產物氰化物和硫氰酸鹽可引起較嚴重毒性，使組織氧攝取受抑[2]。硝普鈉必須現配現用，避光使用，操作麻煩。用于控制性降壓可升高顱內壓。硝酸甘油可擴張全身動脈和靜脈，但以擴張容量血管更為明顯。其收縮壓下降的程度與硝普鈉基本相等，但硝普鈉降低舒張壓則明顯強于硝酸甘油。故硝酸甘油具有降壓時可保持較高的灌注壓，有利于心肌血供，硝酸甘油降壓時也可升高顱內壓[3]。硝酸甘油與硝普鈉降低動脈壓時均可反射性引起心率增快，會增加心肌耗氧量，復合應用短效β1-受體阻滯劑艾司洛爾，可降低竇性心率，減少心肌耗氧量。

在本研究中，硝酸甘油組與硝普鈉組降壓效果無明顯差異，兩組動脈壓下降均導致心率增快，復合應用艾司洛爾能有效降低心率，維持循環穩定。傳統觀點認為，由于硝酸甘油主要擴張靜脈系統，從而會導致顱內壓增加，預先采取控制顱內高壓的措施或者在腦膜切開后再開始應用，可防止顱內壓進一步增加。本實驗中，所有患者術前均不同程度采取過脫水、利尿、降低顱內的措施。對于防止硝酸甘油和硝普鈉引起顱內壓增高起到了一定的預防作用。SBl00蛋白是目前國際公認的檢測早期腦組織缺血、低氧性損傷和預后的金標準[4]。當微血管床凝聚、微循環障礙或內皮細胞通透性增加時，SBl00蛋白可大量釋放入血，其濃度變化即反映神經系統損傷的程度。本研究中，由于手術過程不同程度的損傷腦組織，手術后血SB100蛋白濃度較術前增高，但兩組間比較差異并無統計學意義，故硝酸甘油用于高血壓導致的腦出血患者，行顱內血腫清除手術過程中與硝普鈉具有相同的降壓效果，能更好保持臟器灌注，并不加重腦損傷，且使用更方便。

[1]王偉治，羅祖明.神經病學[M].北京：人民衛生出版社，2004:145-151.

[2]傅國根.硝酸甘油與硝普鈉治療高血壓急癥的療效觀察[J].高血壓雜志，2006，14(3):226-227.

[3]段世明.麻醉藥理學[M].北京：人民衛生出版社，2001:176-180.

[4]Pankova T M，Starostina M V，Shtark M B，et al.Neuroprotective effect of ultra-low doses of antibodies against SB100 protein in neuroblastoma culture during oxygen and glucose deprivation[J].Bull Exp Biol Med，2007，144(3):288-290.