糖尿病繼發真菌性肺炎80例臨床分析

高紅紅 申素峰 李青菊

糖尿病患者長期血糖控制不佳，營養物質代謝紊亂，免疫力低下，易患各種感染。本研究觀察并分析了近4年來筆者所在醫院收治的糖尿病并發真菌性肺炎患者80例，初步分析了真菌性肺炎的危險因素及耐藥情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選筆者所在醫院2006年1月-2010年1月收治的糖尿病并發真菌性肺炎者80例，入院時第1次空腹血糖8.0～33.3 mmol/L，住院時間為15～100 d。男31例，女49例，糖尿病病程0.5～20年，平均9.5年。均使用過3種以上抗生素。年齡48～87歲，平均60.3歲，其中5例死亡。

1.2 納入標準 (1)糖尿病診斷標準及類型按WHO 1999年診斷標準及分類標準；(2)真菌性肺炎:①臨床表現有咳嗽、咳痰、喘息、胸悶憋氣的癥狀，聽診一側或雙側肺野有濕性啰音或哮鳴音；②胸片顯示，肺部紋理增粗、或片狀陰影、或團絮狀陰影，除外腫瘤性病變；③口腔生理鹽水漱口后，深咳出的痰液做細菌培養，3次痰培養結果均為同一真菌者；同時具備以上3項并經抗真菌治療有效作為確診依據。

1.3 方法 采用回顧性調查方法，按不同性別、年齡、病程、血糖、并發癥情況以及抗生素使用情況，分別比較各組間的感染發生率，以探討真菌性肺炎危險因素。

1.4 統計學處理 所有數據均使用SPSS 17.0統計軟件進行Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 感染相關因素 單因素分析結果顯示，危險因素包括：年齡>60歲，高血糖(住院期間平均血糖值>10.0 mmol/L)，有創性操作(靜脈穿刺、器官插管、留置引流管等)，住院時間(>7 d)，患兩種以上基礎疾病(慢性肺疾病、心血管疾病、神經系統疾病等)，聯合使用抗生素，見表1。Logistic多因素回歸分析結果顯示，重度高血糖、有創性操作為獨立危險因素見表2。

表1 糖尿病患者真菌感染危險因素的單因素Logistic回歸分析

2.2 病原學檢測情況及藥敏實驗結果 見表3。

表3 痰培養檢出真菌情況

真菌的耐藥情況：有76株真菌對氟康唑敏感，占92.68%；毛霉菌屬和季也蒙假絲酵母菌對氟康唑耐藥，而對兩性霉素B脂質體和卡泊芬凈敏感。

3 討論

老年糖尿病患者并發真菌性肺炎是常見且嚴重的呼吸系統疾病[1]，由于目前缺乏特異的早期診斷方法，因此該病的病死率很高，而目前對它的臨床研究不多。本研究通過回顧性分析發現，有創性操作、血糖控制欠佳是真菌感染的獨立危險因素。2005年美國糖尿病協會認為，心臟外科圍手術期，高血糖是糖尿病并發感染的獨立預示因子，血糖不超過8.3 mmol/L時病死率最低[2]。體內長期留置導管、深靜脈置管、氣管插管及氣管切開等有創性操作增多，增加了真菌入侵的門戶，使真菌血癥逐漸增多[3]。糖尿病患者內環境代謝紊亂，營養狀況欠佳，機體防御功能下降，特別是合并多種慢性疾病者，易遭受機會性感染。糖尿病患者由于機體抵抗力差，抗菌素用藥一般劑量偏大，療程偏長，治療時多采用多種抗菌藥物聯用。廣譜抗生素在治療致病菌同時，顯著殺滅或抑制人體正常菌群，是真菌二重感染的主因之一，血糖控制欠佳，尤其是血糖波動大不僅是患者易患各種大、中血管并發癥的主要原因，而且是影響機體免疫功能的重要因素。血液及組織含糖量的增加，也為微生物生長和繁殖提供了良好條件。高血糖增加了肺部感染的幾率[4]，控制血糖是治療真菌感染的首要措施。當血糖降至正常后，粒細胞的趨化、粘附、吞噬功能也隨之恢復，血清補體及抗體水平升高，NK細胞的活性也恢復正常，整個機體的免疫功能由高血糖時的抑制狀態解除。糖尿病肺部感染常采用胰島素降低血糖，這樣既可迅速有效抑制血糖，也易于監測。由于糖尿病合并肺部感染患者處于應激狀態，血中糖皮質激素、生長激素、胰高血糖素等致高血糖因子增多，對抗胰島素的作用，使胰島素用量須相應增加，降血糖時應進行動態血糖監測，使血糖保持在正常范圍或略高于正常，以適應重要臟器的糖利用水平。從本組資料與文獻報道來看，因常見的致病真菌多數是假絲酵母菌屬，且>90.00%對氟康唑敏感，而老年糖尿病患真菌性肺炎病情兇險且病死率高，因此，如高度懷疑有真菌性肺炎的可能，在做痰培養的同時就可給予氟康唑靜脈治療，毛霉菌屬和曲霉菌屬大多對氟康唑耐藥，可選用兩性霉素B，而國外文獻報道，伏立康唑療效與兩性霉素B相當，但患者的存活率較兩性霉素B組高[5]。在臨床工作中，為了防止老年糖尿病住院患者真菌性肺炎的發生，病房經常通風、紫外線消毒、合理使用抗菌藥物以及良好的血糖控制等都是防止出現醫院真菌感染的重要措施。

[1]Fry A M，Shay D K，Holman R C，et al.Trends in hospitalizations for pneumonia among persons aged 65 years or older in the United States[J].JAMA，2005，294(21): 2712-2719.

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[3]Rex JH，Bennett JE，Sugar AM，et al.Intravascular catheter exchange and duration of candidemia.NIAID Mycoses study Group and the Candidemia study Group[J].Glin Infect Dis，1995，21(4):994-996.

[4]Philips B J，Redman J，Brennan A，et al.Glucose in bronchial aspirates increases the risk of respiratory MRSA in intubated patients[J].Thorax，2005，60(9):761-764.

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