急性冠脈綜合征患者再發心血管事件影響因素的質量-數量Cox回歸分析

吳 彬 羅佳瑩 羅仁夏

急性冠脈綜合征是以冠脈粥樣硬化斑塊不穩定為病理生理特點，以急性心肌缺血為共同特征的綜合征。隨著生活模式的改變，近年來我國急性冠脈綜合征的發病率和死亡率均呈快速增長趨勢。2004年中國多省市隊列研究的結果顯示，急性冠心病事件的發生率為114/10萬人年〔1〕。中國衛生統計年鑒資料進一步顯示，2004年中國城市居民冠心病粗死亡率為46.27/10萬，占所有心臟病死亡的48%，2006年則分別上升至57.1/10萬和60.9%。本文對2007年福州市急性冠脈綜合征死亡病例進行分析，發現急性冠脈綜合征患者若出院后再發心腦血管事件其死亡率將大大提高，延長患者再發心血管事件的時間對降低死亡率具有重要作用。為此本文采用質量-數量Cox回歸模型對急性冠脈綜合征患者再發心血管事件的影響因素進行探討，以期為降低疾病的死亡率提供理論依據。

對象與方法

1.調查對象 對福州市2007年發病的、有詳細聯系方式、存活的、無精神疾病和意識障礙的醫院確診的急性冠脈綜合征患者進行調查，其中有應答者117人。以再發心血管事件為終點事件，生存時間截止到2011年4月30日。

2.調查內容 采用問卷調查，調查內容包括(1)一般情況:性別、年齡、職業、工作狀況、文化程度、身高、體重、吸煙、飲酒等。(2)疾病和治療情況:再發心血管事件的時間及發生次數、是否規范化治療及規范化治療時間、藥物使用情況、生理生化指標(血壓、血糖、血脂、腎臟功能)。(3)生存質量:生存質量量表包括4個維度(功能狀態、心理狀態、社會功能和副反應)18個項目。項目評定分為5級(1-沒有、2-偶爾、3-一般、4-較好、5-非常好)。功能狀況領域得分范圍為8～40分，總體健康狀況領域得分范圍為18～90分，得分越高，說明功能狀況和生命質量越好。

3.統計分析 應用SAS9.0統計軟件進行數據錄入和處理，采用內部一致性信度對量表的信度進行評價，采用因子分析對量表的效度進行評價〔2〕，用質量-數量Cox回歸模型對患者再發心血管事件的影響因素進行分析〔3〕。

結 果

1.一般資料 調查117例急性冠脈綜合征患者，其中 50歲以下 3例(2.56%)，50～59歲 20例(17.09%)，60～69歲30例(25.64%)，70～79歲55例(47.01%)，80歲及以上9例(7.69%)，男性71例(60.68%)，女性46例(39.32%)。所調查到的患者中文化程度在初中及以下38例(32.48%)，高中或中專42例(35.89%)，大專15例(12.82%)，大學及以上22例(18.80%)，工作狀況退休99例(84.62%)，病休3例(2.56%)，半休4例(3.42%)，全職10例(8.55%)，下崗1例(0.85%)。

2.量表信度、效度評價

(1)信度 生存質量整個量表的一致性克朗巴赫α系數為0.720，整個量表及前三個維度的克朗巴赫α系數均大于0.7，提示量表在急性冠脈綜合征患者生命質量測定中的信度尚可。

(2)結構效度 先對因子分析適宜性進行考察:KMO=0.652＞0.6，適宜因子分析。Barltlett球形檢驗變量相關(V2=542.593，P＜0.001)。采用主成分法提取公因子并進行方差最大旋轉(Varimax)，獲得特征值大于1的因子6個，共解釋總方差的63.381%。結果顯示2、3、4三個因子在軀體功能項目的負荷大，因子1在心理功能項目的負荷大，因子5在副反應項目負荷大，因子6在社會功能負荷大，其他負荷小，說明量表的結構效度相對較好。

3.急性冠脈綜合征患者再發心血管事件的單因素Cox回歸分析

以患者再發心血管事件的時間為因變量，分別以人口社會學特征、生活工作情況、疾病與治療情況等25個相關指標為因素變量，按檢驗水平α=0.10進行單因素Cox回歸分析，篩選出影響急性冠脈綜合征患者再發心血管事件時間的因素見表1。

表1 急性冠脈綜合征患者預后生命質量影響因素的單因素分析及變量賦值情況

4.影響急性冠脈綜合征患者再發心血管事件的多元逐步回歸分析

將每個病人生存質量4個維度的得分作為協變量，規定模型中必須含有這4個維度的得分〔4〕。將上述經單因素Cox回歸分析有統計學意義的11個因素同時引入模型進行多因素Cox回歸分析，按引入水準α=0.10、剔除水準β=0.20，用后退法篩選出5個有統計學意義的因素，結果見表3。積極控制危險因素、規律運動是保護因素，內向性格、高血脂是危險因素。

表2 調整生存質量后急性冠脈綜合征患者再發心血管事件的影響因素

討 論

在慢性病與腫瘤的療效評價及預后因素研究中，生存(時間)分析起著重要作用。但是傳統的生存分析方法僅考慮了生存的數量(生存時間)，而未考慮生存質量。因此，把生存質量和生存數量結合起來進行綜合的評價，就成為一個迫切需要解決的問題，也成為生存分析的一個發展方向。

質量-數量Cox回歸分析的基本原理是將反映生存質量多個維度的得分作為協變量引入模型，并規定在一定的檢驗水平上不得被剔除，采用Cox回歸模型進行分析，其作用在于控制生存質量的前提下分析生存時間的影響因素。急性冠脈綜合征是典型的心身疾病，它的發生、發展和轉歸與心理、社會因素和生活習慣有明顯的關系，其中與性格的關系更為明顯〔4－5〕。本研究也發現性格與急性冠脈綜合征患者再次發生心血管事件的時間存在關聯(RR=0.585)，性格內向是再發心血管事件的危險因素，故患者保持樂觀、開朗的心態有助于改善預后。

有研究表明，針對糖尿病人群開展多個心血管危險因素干預，可使心血管事件的發生率下降50%左右〔6〕。本研究亦表明積極控制危險因素有助于延長患者再發心血管疾病的時間(RR=0.416)，戒煙戒酒、改變不良生活習慣、積極控制高血壓、高血糖是降低死亡風險的關鍵措施。積極參加運動是再發心血管事件的保護因素。廉氏〔7〕研究發現冠心病患者在有氧運動后左室收縮功能指標明顯優于運動前，可能這與有氧運動提高外周骨骼肌對氧的攝取能力，增強骨骼肌的氧利用率，提高肌纖維收縮效率，相對減少能量消耗，使動脈血管彈性提高，血運能力加強等作用有關。

Cox回歸分析發現，血脂是影響預后因素之一，其OR值為0.648，多項研究報道均提及血脂異常跟冠心病有著較大的關系〔8－9〕。所以合理膳食，積極有效的降脂治療可以防止動脈粥樣硬化病變的發生及發展，減少冠心病的發病率和死亡率。有專家認為，降脂治療能明顯改善冠心病的自然病程，其意義不低于冠脈搭橋術。

本次發現吸煙、飲酒未被選人方程，可能與被調查對象幾乎戒煙戒酒有一定的關系。

1．劉靜，王薇，曾哲淳，等．中國多省市心血管病危險因素隊列研究與美國弗萊明翰心臟研究結果的比較．中華心血管病雜志，2004，32(2):75-80．

2．方積乾．生存質量測定方法及應用．北京:北京醫科大學出版社，2000:118-119．

3．萬崇華，方積乾，何朝陽，等．生存質量作為時變協變量的Cox回歸分析及應用．中華預防醫學雜志，1999，33(3):143-145．

4．黃彥科，姚樹橋，黃任之，等．冠心病的新危險因素—D型人格．中國臨床心理學雜志，2008，16(3):305-307．

5．洪偉，曹偉華．冠心病患者A型行為因子的再分析．中國心理衛生雜志，1997，11:94-95．

6．金文勝．控制糖尿病心血管危險因素研究進展．繼續醫學教育，2005，1:15-17．

7．廉永昕，張曉慧，張寒．有氧運動對冠心病患者左室功能和生活質量的影響．山東醫藥，2006，46(19):78-79．

8．陸宗良．血脂異常與心血管病危險因素控制．中華心血管病雜志，2001，29(5):315．

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