廈門社區女性盆腔器官脫垂流行病學研究

丁 峰 宋巖峰 丘娜璇 黃輝萍

盆底功能障礙性疾病包括尿失禁、盆腔器官脫垂和大便失禁等。這些疾病在社會、經濟、生活和心理等方面困擾著許多女性患者，嚴重影響她們的生活質量。在美國每年花費在脫垂手術上的費用超過10億美元〔1〕。盆腔器官脫垂對生活質量的影響難以評估，盆腔器官脫垂的流行病學調查亦較少，本次調查按照隨機抽樣的方法，開展對社區成年女性盆腔器官脫垂患病率調查，并對相應影響因素進行分析。

材料與方法

1.調查對象 2010年6～8月，采用多階段分層隨機抽樣方法，首先在本市6個區隨機選擇了某個區，在其管轄的12個街道中，隨機選擇了某個街道。在該街道管轄的7個居委會中，隨機選擇了常住人口及居住大于半年以上的外來人口中，有性生活或已婚育的20歲以上的女性組成調查樣本(其間正值政府免費為婦女進行宮頸液基細胞學等檢查)。

2.問卷調查 調查對象理解力均正常，先自行填寫問卷中問題。這些問題包含了研究對象的社會人口學情況、健康情況及盆底功能障礙的不適癥狀。設問參考 Pelvic Floor Distress Inventory-short Form 20，PFDI-20〔2〕。問卷經由婦科醫生檢查是否準確完整。對于無法獨立完成調查問卷者，由婦科醫生詢問并填寫。隨后測量體重和身高，并進行婦科檢查。

3.婦科檢查 所有調查對象均在排空膀胱后，采取膀胱截石位，做Valsalva動作，由婦科醫師進行婦科檢查。按照NIH關于盆腔器官脫垂的定義作出診斷并填入問卷。

4.診斷標準

(1)盆腔器官脫垂的診斷按照2001年美國國立衛生研究院(National Institutes of Health，NIH)關于盆腔器官脫垂的定義:任何陰道節段的前緣或子宮頸達到或超過處女膜緣以上1cm，相當于ICS關于POP-Q的 I期及以上期別〔3〕。

(2)體重指數BMI:根據《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》，BMI≤18.5kg/m2為偏瘦，BMI在18.6～23.9kg/m2為正常，BMI在24.0～27.9kg/m2之間為超重，BMI≥28.0kg/m2肥胖〔4〕。

5.統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件完成相關數據統計分析。通過患病率等指標和統計圖表等形式作統計描述。對盆腔器官脫垂患病的單因素分析采用χ2檢驗;將單因素分析具有統計學差異(P＜0.05)的變量為自變量，進行多因素logistic回歸分析，進入水準α=0.05，剔除水準α=0.1，由此確定盆腔器官脫垂的獨立危險因素、優勢比及95%可信區間。

結 果

本調查共發放調查問卷3600份，回收有效問卷3453份，應答率95.92%可信度高。

1.盆腔器官脫垂(POP)的患病狀況分析:

在3453例調查對象中，有762例被診斷為盆腔器官脫垂，患病率為22.07%(762/3453)。有盆腔器官脫垂不適癥狀的85例，占11.15%(85/762);合并壓力性尿失禁311例，占40.81%(311/762);合并糞失禁14例，占1.84%(14/762)。20～39歲者發生盆腔器官脫垂152人，占10.69%(152/1422)，40～49歲者發生盆腔器官脫垂189人，占24.58%(189/769)，50～59歲者發生盆腔器官脫垂207人，占32.24%(207/642)，60歲及以上者發生盆腔器官脫垂214人:占34.52%(214/620)。盆腔器官脫垂的發生隨年齡增加而上升(趨勢 χ2=14.457，P ＜0.01)。見圖1。

圖1 各年齡組盆腔器官脫垂發生率

2.盆腔器官脫垂危險因素的單因素分析

將盆腔器官脫垂16個可能的危險因素(見表1)進行χ2檢驗，篩選出11個因素有統計學意義(P＜0.05):體重指數，分娩方式，職業，文化程度，年齡，糖尿病，高血壓，子宮切除，飲酒，吸煙，絕經。

表1 調查對象一般情況與發生盆腔器官脫垂之間的關系

3.盆腔器官脫垂有關的危險因素logistic回歸分析

將單因素分析中篩選出有統計學意義(P＜0.05)的11個危險因素作為自變量，以盆腔器官脫垂為應變量，作多因素logistic回歸分析(α入=0.05，α出=0.1)，結果體重指數，職業，文化程度，分娩方式，年齡，糖尿病，絕經7個變量最終進入回歸方程，見表2。

討 論

1.女性盆腔器官脫垂的患病率情況

Maclennan等調查19～79歲的女性人群，發現50%以上存在不同程度的盆腔器官脫垂〔5〕。Swift對1004名18～83歲婦女進行常規體檢時發現，Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度盆腔器官脫垂患病率分別為38.0%，35.0%，2.0%〔6〕。人群研究表明大約2% ～4%的婦女有解剖支持缺損，即脫出處女膜之外大于1cm(Ⅲ度或更高)。到達處女膜程度的脫垂(Ⅱ度)估計為2～48%〔7－10〕。韓國有調查顯示，包括 POP-Q I期在內的陰道前壁、子宮、陰道后壁膨出的患病率分別為27.6%，2.0%，25.4%〔11〕。本次調查表明，盆腔器官脫垂的患病率22.07%(762/3453)，與韓國的調查結果相似。

2.女性盆腔器官脫垂的危險因素

眾多文獻報道了造成盆底支持結構缺陷的原因，包括遺傳因素，分娩與妊娠損傷，衰老、激素水平的改變，機械性腹壓增加，醫源性因素，營養性因素等。本課題對以下相關因素進行了研究。

(1)年齡 多因素logistic回歸分析顯示:年齡在40歲及以上者，發生盆腔器官脫垂的危險是年齡小于40歲者的1.835倍。Swift在對1004位18～83歲的美國婦女的調查中發現POP的患病率隨年齡增加而增加，且每增加10歲OR值為1.38〔6〕。在美國的婦女健康啟動項目(women heath initiative，WHI)中，Hendrix SL發現年齡60～69歲(OR為1.2，95%CI為1.0～1.3)和年齡70～79歲(OR為1.4，95%CI為1.2～1.6)〔12〕。

(2)絕經 本次調查結果顯示:絕經者發生盆腔器官脫垂的危險是未絕經者的1.961倍。雌激素水平的變化在POP的發生中起一定的作用〔13〕。Nygaardl等隨機挑選270個婦女，隨機分成對照組和實驗組。實驗組給予雌激素和安宮黃體酮，對照組給予安慰劑，觀察6年，在兩者之間POP患病率沒有統計學意義(P＞0.05)〔14〕。Goldstein SR研究發現絕經和 POP有一定的關系〔15〕。

表2 盆腔器官脫垂危險因素多因素logistic回歸分析

(3)BMI 本研究分析顯示:體重指數≥24kg/m2者發生盆腔器官脫垂的危險是＜24kg/m2者的1.885倍。超重是發生 POP的獨立危險因素。多數有關POP的研究表明超重和肥胖婦女具有較高的患病風險性。Hendrix等對27342名婦女的橫斷面研究結果提示:在控制了年齡，健康狀況等混雜因素后，肥胖是子宮脫垂，陰道前后壁膨出的危險因素〔12〕。

(4)分娩方式 經多因素logistic回歸分析顯示:陰道分娩≥2次發生盆腔器官脫垂的危險是未產者+剖宮產+陰道分娩1次者的2.803倍，說明2次及2次以上的孕產是發生盆腔器官脫垂的獨立影響因素，并且在該次研究的影響因素中，對POP的影響最大。美國學者Lukacz ES〔16〕等的流行病學調查結果顯示，陰道分娩是女性盆底功能障礙性疾病的獨立高危因素。OBoy AL〔17〕等報道不同分娩方式產后POP的發生率有差異，選擇性剖宮產組低于經陰道分娩組。牛津計劃協會一項對于17032人，歷經20余年的前瞻性隊列研究顯示，陰道分娩是60歲以下婦女發生POP關系最密切的危險因素〔18〕。

(5)糖尿病 本研究表明糖尿病者發生盆腔器官脫垂的危險是正常人群的2.121倍。糖尿病等代謝性疾病的患者因營養缺乏導致體力衰弱、肌肉松弛及盆內筋膜萎縮，盆底支持組織功能減退而發生POP〔19〕。

(6)職業與文化程度 POP的發病與腹壓增加有關，從事重體力勞動容易引起腹壓增加，腹壓增加已被公認為POP的重要病因之一〔20〕。本次調查發現重體力勞動者發生盆腔器官脫垂的危險是非重體力勞動者的1.525倍;文化程度初中以上者發生盆腔器官脫垂的危險是文化程度初中及以下者的1.437倍。

(7)子宮切除術 本次研究顯示在單因素分析χ2檢驗中，無子宮切除史者盆腔器官脫垂發生率21.55%(724/3360)，子宮切除史者盆腔器官脫垂發生率40.86%(38/93)。(P＜0.01)，即子宮切除與無子宮切除者比較有統計學意義，子宮切除比無子宮切除者POP發生率高，但未能進入POP相關的多因素logistic回歸方程。Hendrix SL在婦女健康啟動項目中(WHI)的調查發現無子宮切除史的婦女POP的患病率稍微高于有子宮切除史的婦女〔12〕。

綜上所述，盆腔器官脫垂危險因素多因素logistic回歸分析顯示:體重指數達超重，年齡在40歲及以上，絕經，文化程度在初中以上，重體力勞動，陰道分娩≥2次，糖尿病是獨立影響因素。針對這些因素進行體重控制，通體為勞動減負，減少分娩次數，治療糖尿病，對防患POP有益。此次調查為本地區更好地制定針對該疾病的防治策略提供了理論依據，也為病人進行自我保健提供了指導依據。

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