58例肝癌患者手術前后中醫復合證證候特點初步研究*

張院輝 覃 曉 徐 靜 孫 振 郎慶波 岳小強 翟笑楓△

1.上海中醫藥大學2011級博士研究生班 (上海，201203) 2.廣西醫科大學第一附屬醫院3.第二軍醫大學附屬長海醫院中醫科

目前，治療原發性肝癌的首選方法是外科切除［1］，中醫藥在肝癌治療方面確實也有其獨特之處［2］。手術治療會帶來較多并發癥，不同中醫證候的患者手術前后癥狀的變化也不盡相同。為此，我們開展此項工作，以統一的證候標準進行證候判定，以期發現手術前后證候變化的規律，為指導中醫藥在肝癌圍手術期的應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年5月至11月期間在廣西醫科大學第一附屬醫院肝膽外科行手術治療的58例原發性肝癌患者。其中男48例，女10例;年齡26～70歲，平均 (44.86±8.77)歲;Child分級:A級46例，B級12例，C級0例;腫瘤直徑 (均值)≤5cm肝癌患者26例，腫瘤直徑 (均值)＞5cm肝癌患者32例;ECOG評分:0分21例，1分37例，2、3分均為0例;肝癌臨床分期標準:Ⅰ期20例，Ⅱ期37例，Ⅲ期1例。診斷與分期標準:采用2001年9月第八屆全國肝癌學術會議上通過的“原發性肝癌的臨床診斷與分期標準”［3］。

1.2 納入標準 ①符合原發性肝癌診斷標準;②首次治療為手術，術前未接受TACE(肝動脈灌注化療栓塞術)或其他抗腫瘤治療 (包括中醫藥);③性別不限，年齡在18～75歲之間。

1.3 排除標準 ①手術后經病理證實為非肝癌的患者;②手術后發生肝功能衰竭或出現大量胸腹水者;③手術后發生高熱經常規治療無效者;④手術后死亡者;⑤手術后發生上消化道出血或腹腔出血、膽瘺者。

1.4 方法

1.4.1 證候采集方法 證候采集分為兩次，術前1～3天，術后7～10天，對肝癌患者手術前后中醫四診信息進行采集。

1.4.2 肝癌中醫復合證證候定性診斷標準 采用上海長海醫院中醫科參照《中藥新藥臨床研究指導原則》建立的肝癌中醫復合證證候定性診斷標準。

1.4.3 肝癌中醫復合證證候量化診斷標準 采用上海長海醫院中醫科參照《中藥新藥臨床研究指導原則》建立的肝癌中醫復合證證候定量診斷標準。

1.4.4 研究內容 記錄肝癌患者手術前、手術后肝氣郁結證、肝血瘀阻證、濕熱內蘊證、脾氣虛弱證、肝腎陰虛證、肝血虛證、脾腎陽虛證7種復合證證候分布、構成比及證候量化積分;比較手術前后7種復合證證候分布、量化積分變化情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 15.0進行統計學分析。證候分布數據描述性分析采用Multiple Response統計方法，手術前后證候分布變化比較采用卡方檢驗，證候量化評分變化情況采用配對t檢驗或Wil-coxon配對秩和檢驗分析。所有的統計檢驗均采用雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肝癌患者手術前后中醫復合證證候分布變化、構成比 見表1。手術后肝血瘀阻證、脾氣虛弱證變化較大，肝血瘀阻證較手術前減少5.4%、脾氣虛弱證較手術前增加4.2%，手術前后差異有統計學意義(P＜0.05)。其他證候變化差異無統計學意義 (P＞0.05)。

2.2 肝癌患者手術前后中醫復合證證候量化評分肝癌患者手術前量化評分最高的兩個證候是:濕熱內蘊證22.66分、脾氣虛弱證17.75分;手術后量化評分最高的兩個證候是:脾氣虛弱證24.98分、濕熱內蘊證23.31分。手術后肝血瘀阻證量化評分減少，脾氣虛弱證量化評分增加，手術前后差異有統計學意義(P＜0.05)。相比術前，術后患者肝氣郁結證量化評分減少，濕熱內蘊證、肝腎陰虛證、肝血虛證、脾腎陽虛證量化評分增加，但差異均無統計學意義 (P＞0.05)。見表2。

表1 58例肝癌患者手術前后中醫復合證證候分布變化、構成比

表2 58例肝癌患者手術前后中醫復合證證候量化評分

3 討論

目前，中醫藥治療肝癌主要關注中晚期患者，認為只是在西醫沒有辦法時調理調理而已，也有人認為中醫藥應該貫穿于肝癌防治的全過程［4］。手術是肝癌治療的主要手段之一，圍手術期患者癥狀變化較大，不同患者治療的反應也不盡相同，因此在這一階段給予辨證論治的中醫藥干預可以發揮良好的作用。本課題借助流行病學自身前后對照方法，以首次治療為手術的肝癌患者作為納入對象，研究手術前后中醫復合證證候的分布與轉變情況，初步揭示了肝癌患者手術前后的中醫復合證證候變化特點，為減少術后并發癥、促進患者恢復、改善預后提供科學依據。

本研究結果提示，手術前肝癌患者證候以肝血瘀阻證、濕熱內蘊證、脾氣虛弱證為主，手術后證候以脾氣虛弱證、肝氣郁結證、濕熱內蘊證為主;肝癌患者手術后表現為肝血瘀阻證減少，脾氣虛弱證增多。筆者前期對肝癌患者手術前后中醫單證證候變化研究也得到了類似的結果［5］。

在肝癌的發生發展過程中，自始至終伴隨著血瘀，血瘀是肝癌的基本病機之一［6，7］。古代醫家對肝癌的形成與血瘀的關系有較為詳細的論述。清·唐容川《血證論·瘀血》說:“瘀血在經絡臟腑之間，則結為癥瘕。”實驗研究也證實了肝癌患者存在不同程度的血液流變學指標異常，血液處于高凝、高聚、高黏狀態［8，9］，這種狀態是肝癌患者肝血瘀阻證主要特征之一。肝癌患者手術后雖然仍以肝血瘀阻證為主，但較手術前分布比例下降，這說明手術能夠幫助患者氣機通暢、減少瘀滯。

歷代醫家都很重視脾虛在肝癌的發生發展過程中的作用。《景岳全書·論治》:“凡脾腎不足及虛弱失調之人，多有積聚病。”認為肝癌的發生多責之于在脾氣虧虛的基礎上引起臟腑功能失調、氣滯血瘀、“癌毒”積聚［10］。肝癌患者手術后呈現脾氣虛弱證較多的情況，且手術后脾氣虛弱證增多，其原因可能為肝癌患者術前病久而脾氣虧虛，加上手術創傷，術后長期臥床使人體正氣更虛。因此，肝癌患者術后要重視健脾益氣。

本研究病例均來自廣西地區，為我國肝癌高發區，氣候具有溫暖、潮濕、多雨的特點，且南方居民喜食海鮮等滋濕陰柔之物。若素體脾胃虛弱，或感受肝炎病毒，濕邪內蘊，日久郁而化熱，濕熱互結，則容易聚而生積［11］。因此，我們觀察到本研究中患者手術前后濕熱內蘊證均較多，且手術前后差異無統計學意義。其原因可能是:肝癌患者術前濕熱蘊結日久;術后積聚雖已祛除，但由于濕性重濁黏滯，濕熱互結，故仍可見濕熱之證，加之手術后無菌性壞死物質的吸收可以使熱象表現得更為明顯。因此，肝癌患者手術前后均應重視清熱利濕。

目前，對肝癌病機及演化規律尚沒有統一的認識［12］，對肝癌手術前后中醫證候變化特點的研究不多，本研究參照《中藥新藥臨床研究指導原則》建立肝癌中醫復合證證候定性和量化診斷標準，對肝癌患者手術前后中醫復合證候變化特點進行了初步研究。由于樣本量偏小、單中心研究，有待于進一步擴大樣本量、多中心協作研究加以論證。同時，本研究臨床資料缺乏應用定性、定量診斷標準進行計算機自動辨證與專家辨證的對照，臨床辨證的準確性尚需進一步深入研究和探討。

［1］葉勝龍.原發性肝癌非手術治療的評價 ［J］.中華肝臟病雜志，2003，11(12):709.

［2］吳孟超.中醫藥在肝癌防治中的作用、地位和存在的問題［J］.中西醫結合學報，2003，1(3):163-164.

［3］中國抗癌協會肝癌專業委員會.原發性肝癌的臨床診斷與分期標準 ［J］.中華肝臟病雜志，2001，9(6):324.

［4］凌昌全.腫瘤治療存在的問題及中西醫結合的研究重點 ［J］.中西醫結合學報，2003，1(3):168-170.

［5］張院輝，覃曉，徐靜，等.原發性肝癌患者手術前后中醫證候特點研究［J］.江蘇中醫藥，2010，42(12):13-14.

［6］方肇勤，李永健，唐辰龍，等.2060例原發性肝癌患者證候特點分析［J］.中醫雜志，2004，45(1):53.

［7］劉慶，岳小強，侯鳳剛，等.血瘀證與肝癌關系淺析 附1010篇 (本)相關文獻分析［J］.山東中醫藥大學學報，2003，27(2):92.

［8］楊曉靜，展鳳霞，王傳新.肝癌患者血液流變學指標的研究［J］.微循環學，2002，12(2):27.

［9］陳健民.癌癥患者血液高黏狀態與活血化瘀治療［J］.中西醫結合雜志，1985，5(2):89-91.

［10］凌昌全.“癌毒”是惡性腫瘤之根本［J］.中西醫結合學報，2008，6(2):111.

［11］呂書勤.治療肝癌 勿忘祛濕 ［J］.中西醫結合肝病雜志，2004，14(2):117.

［12］侯鳳剛.原發性肝癌病因病機及其演化規律［J］.安徽中醫學院學報，2003，22(1):54.