卒中后抑郁患者的心理咨詢效果分析①

高飛，朱靜，彭靜婷

腦卒中是現代社會常見的三大疾病之一，是致殘率最高的疾病。部分患者在各種神經功能受損后出現各種形式的心理障礙，而卒中后抑郁最為常見，發生率達67.74%[1]。卒中后抑郁多發生于腦卒中后2周內，主要表現為抑郁、悲傷、沮喪、易激惹、煩躁，重者出現幻覺或自殺傾向，有報道指出，卒中后抑郁情緒導致注意力、學習和執行功能障礙，嚴重影響患者的康復訓練，延遲其肢體功能和認知功能的康復恢復，不僅影響患者預后，使生活質量下降，增加患者及家屬的精神和經濟負擔，更會增加腦卒中患者的死亡率。抗抑郁藥物雖能有效改善癥狀，但多數有明顯的不良反應。本研究利用漢密頓抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression,HAMD-17)對卒中后抑郁進行早期篩查，觀察早期心理干預聯合康復訓練對患者抑郁癥狀以及神經功能康復治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年9月~2011年9月在首都醫科大學附屬北京同仁醫院神經內科住院的急性腦卒中患者連續病例80例。診斷標準：中華醫學會第四屆血管病學術會議通過的腦出血、腦梗死診斷標準[2]，并經CT或MRI證實。入選標準：①HAMD-17評分≥8分；②病程2周以上。排除標準：既往有精神病史，存在認知障礙、失語、嚴重后果聽力下降等影響抑郁量表測評的情況，或嚴重的系統性疾病影響生命體征。

將符合條件的患者42例采用隨機數字余數分組法分為對照組和干預組。兩組在性別、年齡、病程方面無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

1.2 方法 由經過心理學培訓有臨床經驗的醫務人員在入院后第2周進行HAMD-17評定，將符合入選標準的患者進行以下訓練。

表1 急性卒中后抑郁患者基本情況

1.2.1 心理干預 對照組不進行心理干預，干預組患者需要接受心理治療師的心理治療。方法：①建立融洽的治療關系；②建立正確的心理防衛機制，糾正錯誤的認知和安慰鼓勵患者，進行正強化的訓練；③滿足身心需要，改善社會環境，集體治療等。1 h/次，2次/周，共2個月。

1.2.2 康復訓練 所有入選患者進行康復評估，并進行康復訓練。方法：運動療法、作業療法、言語療法、認知療法等。共2個月。

1.2.3 評價指標 抑郁：在分組前和訓練2個月后分別采用HAMD-17進行評定，計算各患者HAMD-17評分改善情況。HAMD-17共有17個條目，各條目采用0~2分或0~4分記分法，總分范圍0~52分，≤7分為正常，8~17分為輕度抑郁，18~24分為中度抑郁，>24分為重度抑郁。

日常生活活動能力：采用改良Barthel指數(modified Barthel index,MBI)在治療前后進行評定，計算評分改善情況。

1.3 統計學分析 采用SPSS 12.0軟件統計，進行統計學分析，符合正態分布的計量資料采用(±s)表示，相關因素在組間的比較運用單因素方差分析，顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 抑郁 卒中后抑郁檢出率為52.5%(42/80)。兩組首次HAMD-17評分之間無顯著性差異(P>0.05)，2個月后，干預組評分明顯低于對照組(P<0.01)。干預組改善分數明顯高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后HAMD-17評分

2.2 日常生活活動能力 兩組治療前后MBI評分均無顯著性差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后MBI評分

3 討論

腦卒中是神經系統常見疾病，不僅引起偏癱和各種神經癥狀，而且還導致抑郁情緒和記憶障礙，失語、失認、失用、視覺障礙等癥狀和體征，嚴重影響患者的日常生活能力。腦卒中患者易并發多種神經精神癥狀，其中卒中后抑郁在臨床中較易發生。抑郁是腦卒中在診斷和治療中最容易被低估的并發癥之一。一項隨訪研究顯示，54%腦卒中的患者在隨訪期間至少感到輕度壓抑；在得病后最初2個月內呈現抑郁情緒的患者中，46%在得病后12個月時仍感到抑郁；患者出現卒中后抑郁的主要危險因素包括女性、發病期抑郁癥、社會孤獨以及功能或認知的障礙。

卒中后抑郁可使患者處于心理極不穩定的階段，因軀體的運動障礙使患者對未來無法有安全感，加重抑郁癥狀，常常出現不配合治療過程，經常有焦急、生氣、過分依賴家屬的照顧等情況出現，卒中后抑郁對臨床治療和康復訓練產生不良的影響。

早期經過心理咨詢和對癥治療，對卒中后抑郁有很大療效，通過認知心理治療使患者認識到腦卒中的治療和康復訓練的重要性，對軀體運動障礙的功能恢復有信心和對未來生活充滿希望，有內在動力主動參與到治療過程中，獲得最好的康復效果。心理咨詢的治療時間非常重要，早期篩查，早期干預，合理方法才能達到良好的效果。在心理咨詢時應該做到使患者客觀的評估自身的病情和制訂康復目標，能夠較理性地接受各種治療方案，在藥物治療的基礎上主動參與康復訓練。

卒中后抑郁早在20世紀40年代國外就有學者報道過，但當時僅將它歸咎于腦卒中后軀體功能障礙的心理反應。近十多年的研究證明，卒中后抑郁與腦卒中有著直接關系。腦卒中不僅導致軀體的殘疾，而且伴隨精神障礙，其中以抑郁癥最為常見。隨著現代醫學研究的進步，對待卒中后抑郁的認識逐漸加深，經過系統和科學的分析，使大家認識到卒中后抑郁的特點。

卒中后抑郁的臨床特點：臨床癥狀的分析發現卒中后抑郁與抑郁癥相比，抑郁程度相對較輕，但焦慮、軀體化、易激惹癥狀則明顯較重[3]，所以選擇心理咨詢的療法要針對這一具體情況。大腦額葉前部病變時可引起抑郁[4]。在心理咨詢過程中應注意其病變部位對抑郁程度的影響。近10多年來，卒中后抑郁已引起國內外醫生的注意，對其研究越來越多，隨著神經影像學和神經生物學的發展，對于腦卒中后情感障礙的發病機制研究取得了很大進展，由單純的神經學機制或社會心理學機制發展為多因素共同參與的社會-心理-生物學機制。機體的神經-免疫-內分泌系統相互調節，互相制約，共同參與和維持內環境的穩定，因此研究卒中后抑郁發生的相關因素，在促進腦卒中預后方面起重要作用。

腦卒中患者心理康復的意義是：作為腦卒中患者，其心理過程可根據患者的病情、家境、醫療環境、生存環境不同而變化，其表現極其復雜，主要趨勢是向病理心理發展[5]。對于一個具有不良心理狀態或心理障礙的患者，欲恢復其軀體、語言及認知功能，就必須首先使患者有一個良好的心理狀態。心理康復在腦卒中患者的康復過程中應放在首要地位。

以往研究表明，早期抗抑郁治療能顯著提高患者的存活率，改善神經功能缺損癥狀和認知功能[6]。多數學者認為一旦確診卒中后的情感障礙，就要藥物配合個體化心理治療，只有積極的情緒基礎和良好的心理防御機制才能減少卒中后情感障礙的發生，從而促進軀體疾病的康復[7]。

本研究結果證實，認知心理治療對卒中后抑郁患者的認知功能和抑郁情緒有較好的改善作用，對患者的預后和康復有重要的臨床價值。

[1]Henningsen P,Lowe B.Depression,pain,and somatoform disorders[J].Curr Dpin Psychiatry,2006,19(3):12-24.

[2]全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管病診斷要點及腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準[J].中華神經科雜志,1996,29(6):379-383.

[3]漆紅,趙友文,李美琳.腦血管病后抑郁的臨床特點及相關因素[J].中國心理衛生雜志,1995,9(3):121-123.

[4]王新德,湯慈美.神經心理學[M].北京:人民軍醫出版社,2002:43-44.

[5]朱紅華.康復心理學[M].上海:復旦大學出版社,2009:133-135.

[6]Hirata K,Tanaka H,Zeng XH,et al.The role of the basal ganglia and cerebellum in cognitive impairment a study using event related potentials[J].Suppl Clin Newopbtysiol,2006,59:49-55.

[7]吳春霞,張敏,牛延良.卒中后抑郁60例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2006,9:89-90.