人工耳蝸植入術后的調試及效果評估分析

江波，陶寶鴻，蔡志毅，鄭皓，丁巍巍

人工耳蝸植入術已成為重度、極重度聽力損失患者改善聽力、提高聽說能力及社會交流能力的重要選擇。在我國隨著越來越多低齡聾兒接受手術，如何保證人工耳蝸術后的正常運行，不僅倍受臨床醫師和聽力學家的關注，也是耳蝸植入者及其家屬密切關心的問題[1-4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年～2010年在本院有12例雙耳重度感音神經性耳聾兒童成功實施人工耳蝸植入術。對6例進行調試。其中男性4例，女性2例；年齡2～11歲，平均5歲；術前診斷雙重度感音神經性耳聾，均為語前聾。聽性腦干反應(auditory brainstem response,ABR)100 dB均無反應，畸變產物耳聲發射(DPOAE)均未引出。1例術前MRI示為耳蝸骨化癥。

1.2 方法 6例均植入人工耳蝸高分辨率仿生耳系統HiRes90K(美國Bionics公司)。術后均采用高分辨率處理方案(Hi-Resolution)調試。檢測時間：開機后24個月內對6例患者通過主觀心理物理測試測定主觀閾值(T值)與舒適閾值(M值)，并分別選擇第1、5、9、13、16電極作為刺激電極，進行蝸底、蝸中、蝸頂3個部位的電誘發復合動作電位(electrically evoked compound action potentials,ECAP)、電誘發鐙骨肌反射閾值 (electrically evoked stapedius reflex threshold,ESRT)、電誘發聽性腦干反應(electrically evoked auditory brainstem response,EABR)檢測，測定閾值。

1.2.1 阻抗自動測定 在每次患兒與SoundWave連接時系統自動測量，電極調理過程可通過低強度刺激電極在調試前將阻抗值穩定下來。阻抗值在編程調試時用來控制系統最大輸出刺激電流。

1.2.2 T值的測定 由白噪聲通過帶通濾波器產生的語音噪聲在1～4、3～6、5～8、7～10、9～12、11～14、13～16電極上同時通過4個通道刺激，應用上升法重復2次獲得的最大舒適強度確定為C值，系統自動將T值設定為C值的10%。

1.2.3 M值的測定 選擇實際語聲刺激測試全體電極，對M值的整體水平進行調整。T值為估計值，也可以在實際語聲刺激狀態下進行整體或者單獨調整。使患者在感受較強聲音刺激時無不適感覺。

1.3 ECAP 選擇第1、5、9、13、16電極進行神經反應成像(neural response imaging,NRI)和檢測，應用交替極性法來消除電刺激偽跡，記錄ECAP，通過測6個不同刺激值下的NRI反應，得到NRI增長曲線，獲得肉眼能觀察到的第1個NRI反應(1st NRI)，并在NRI軟件中應用輸入/輸出函數(I/O)計算ECAP閾值tNRI.

1.4 ESRT 以人工耳蝸植入耳為刺激耳，對側為檢測耳，通過人工耳蝸發送電刺激，在對側耳應用聲導抗儀檢測鐙骨肌反射的引出。以能引出最小電流刺激強度為EART。

1.5 EABR 采用聽覺誘發電位儀(美國GSIAudera，軟件版本2.0.4.3)。通過體表扣式電極記錄。記錄電極位于前額發際正中，參考電極位于對側乳突，地極位于眉間，要求極間電阻<5 k?。記錄參數設定：增益(gain)為 50000；敏感度(sensitivity)為 0.2～0.6 μVP-div；帶通濾波(band pass)為100 Hz～5 kHz；平均次數(average)為1024～2000次；時間窗(sweep time)為10 ms；觸發(trigger)：外觸發。對所有患兒1、5、9、13、16電極進行EABR，刺激強度從150 CL開始，若能引出EABR波形，漸降低刺激強度；若不能引出EABR波形，以10 CL幅度增加刺激強度至能引出EABR波，之后以5 CL幅度降低刺激強度，至接近EABR閾值時，改為2 CL幅度。以Ⅴ波剛消失時刺激強度作為EABR閾值。至少有2次結果相同時，確認為EABR閾值。

2 結果

6位患者的主觀心理物理測定，M值及T值在由白噪聲通過帶通濾波器產生的語音噪聲于1～4，3～6、5～8、7～10、9～12、11～14、13～16電極上同時通過4個通道刺激進行調整檢測。至今6例共調試72次。因一患兒年齡較幼(2歲)，其M值及T值開機后均為整體檢測。分別取每次調試第1、5、9、13、16電極比較。見表1。

ECAP檢測：對每位患者選擇5個電極6次檢測，其中除1例患者1個電極未檢出ECAP波形，對可記錄到ECAP波形的患者進行ECAP波形檢測。其閾值(tNRI)見表2。

ESRT檢測：6例患者5個電極均可引出鐙骨肌反射，對術耳檢測耳進行聲導抗測試均為A型曲線。見表2。

EABR檢測：6例患者對于所選的每一部位上的電極，都能記錄到清晰的、易識別的、重復性良好的EABR波形，其波形與ABR波形相似，具有良好的重復性，隨電流刺激強度的增加，波幅逐漸增加，潛伏期逐漸變短。見表2。

表1 不同電極檢測的M值及T值(CL)

表2 不同電極檢測的閾值(tNRI)及ESRT、EABA閾值

3 討論

人工耳蝸作為治療重度感音神經性聾患者聽力障礙的最佳選擇，近幾十年來在我國發展迅速，已有越來越多的患者從中受益。而術后編程調試的準確性是患者利用人工耳蝸裝置進行聆聽的關鍵，是術后聽覺康復訓練的前提。耳蝸術后調試一般可通過主觀心理物理測試來獲得較為準確的M值及T值，然而對于一些主觀判斷不可靠或無主觀判斷能力的小兒，術后調試就十分困難。筆者嘗試應用ECAP、ESRT、EABR等客觀檢測方法，可較為準確獲得客觀閾值，結合主觀心理物理測試從而使兒童人工耳蝸調試更為精確。

ECAP測試有簡便快速、無需患兒配合等優點，已經成為人工耳蝸植入術后的常規監測方法。國內報道的ECAP引出率較高，通常在85%以上[5]。已有研究證實行為T值和ECAP值具有相關性，對于低齡患兒而言，ECAP閾值往介于T值和C值之間動態范圍的中間[6]。研究顯示AB人工耳蝸各電極ECAP閾值與HiRes的M值呈中等相關性(r=0.56～0.74)[7-8]。Hughes等發現成人tNRI閾值位于T、M值動態范圍91%的地方(靠近M值)，而兒童位于53%處(靠近M值)[9]。

EART是利用舒適閾以上的刺激可以使鐙骨肌反射收縮，導致中耳聲阻抗的改變，可在聲導抗儀上反映并被記錄。ERAT閾值與M值相關性很高，其結果比C值稍低。該結果提示，可以把EART閾值作為調機時不能超過的上限。

Starr和Brackmann于1979年首次報道對多通道人工耳蝸植入患者進行EABR的測定。EABR各波的起源和形態與ABR各波基本相同；ECAP監測雖然較EABR方便、快捷，但ECAP檢測僅能記錄聽神經復合動作電位，不能反映更高級的聽覺傳導通路的功能狀態，而EABR能提供更完整的、包括腦干聽覺中樞的神經反應信息，更進一步了解聽覺傳導通路的功能狀態，從而對患者聽力康復的效果提供較準確的預測。限于目前的測試技術，刺激偽跡尚不能完全排除，影響Ⅰ波的辨認和分析。所以，目前EABR的分析主要集中在Ⅲ、Ⅴ波。根據Brown等的研究，tNRI、EABR的閾值與M值有較好的相關性[10]。王亮等通過對EABR、ECAP閾值與T、C值做相關性分析發現，它們之間均存在顯著性相關，所有EABR閾值和ECAP閾值均大于T值，且對大多數患者來說小于M值[11]。給予EABR閾值或者ECAP閾值強度的刺激時，患者是肯定能夠聽到聲音的。這對于那些不能提供可靠主觀反應的患者來說具有重要意義。由于小兒無主觀判斷能力，故對小兒人工耳蝸植入者的調試范圍較大，根據NRI及EART、EABR與M值良好的相關性應可以較準確、有效地預測小兒人工耳蝸植入者的M值。我們在調試前應用EART、EABR及NRI等客觀方法初步界定M值、T值水平，在此基礎上做細致調整，便可在較短時間內較為準確地測定患者的動態聽覺范圍，并減少因患者疲勞、注意力不集中、配合不良及調試者經驗不足等因素對調試準確的影響。

康復訓練是人工耳蝸置入過程中一個必不可少的部分，只有經過言語康復訓練，人工耳蝸才能發揮出其巨大作用，患者才能從人工耳蝸中獲得更大收益。由于缺乏言語康復訓練方面的基礎，目前所有患者均在當地的專業聾兒康復中心進行語言康復訓練，我們在與患者家長及康復老師進行經常性溝通的基礎上，及時了解患者在實際語言環境中的表現及遇到的問題，并在調試中予以相應的調整，來配合語言能力的建立。

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