兩種管飼法對腦卒中吞咽障礙的效果①

黃紹春，仇海燕，邵偉波

腦卒中是急性腦循環障礙迅速導致的局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件[1]。吞咽障礙是腦卒中后的重要并發癥。在卒中急性期患者中的發生率為22%~65%，平均約50%[2]。卒中后吞咽障礙容易導致吸入性肺炎、脫水、營養不良及心理障礙，甚至窒息，嚴重影響患者生存質量[3]。因此，及時有效地處理腦卒中后吞咽困難，選擇合適的營養支持方案是臨床急需解決的重要問題。本院康復醫學科采用間歇性口胃管營養法對急性缺血性腦卒中所致吞咽障礙患者進行吞咽功能康復，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1~2月入住本科的急性缺血性腦卒中患者60例。所有患者均符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準[4]。納入標準：①洼田飲水試驗≥3分，同時吞咽障礙程度評分量表(VGF評分法)≤3分；②需經胃管進行腸內營養支持；③意識清楚、能合作完成指令；④知情同意。排除標準：①各種心臟疾患、嚴重的呼吸道疾患和咽喉、食道、胃部炎癥和潰瘍疾病；②血小板減少、有明顯出血傾向疾病；③碘過敏。

采用計算機隨機分組，將患者分為觀察組與對照組，隨機編碼表按病例入選的順序排列。對照組(n=30)：其中男性18例，女性12例；年齡55~75歲，平均(63±6.7)歲；觀察組(n=30)：其中男性17例，女性13例；年齡50~72歲，平均(61.4±7.0)歲。兩組患者在性別、年齡方面無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 方法 觀察組采用間歇性口胃管營養法，即每次管飼前囑患者取坐位或半坐位，下頜稍抬起，放好牙墊，選擇CH/FR15,100 cm胃管(德國Fresenius Kabi AG)，潤滑胃管前端15~20 cm，經口腔正中向咽后壁推進導管，當到達咽喉部(約插入10 cm)時囑患者做吞咽動作，插入長度約40~50 cm，即從耳垂經唇中線(閉唇時)到胸骨劍突處(患者中立位)。確認胃管在胃內后經胃管注入流質飲食，喂食后拔出胃管。插管時間安排與生理進食時間一致，每日3~5次。

對照組采用經鼻胃管插入法，按照常規方法[5]插入鼻胃管后保留胃管，每日經鼻胃管鼻飼流質飲食3~5次。兩組患者均由營養科統一給予營養配比均衡、無渣糊狀飲食；注食時間每次20~30 min，根據患者不同情況制定個體化的飲食量，一般每次300~500 ml。喂食前后均用溫開水20 ml沖洗胃管，喂食前抽取胃液判斷胃潴留，潴留量大于100 ml，相應減少喂食量100 ml。

1.3 觀察指標 同時收集兩組病例入院24 h內及30 d的洼田飲水試驗及吞咽障礙程度評分(VGF)，進行吞咽康復效果比較。①洼田飲水試驗：患者取端坐位，飲下30 ml溫開水，觀察所需時間及嗆咳情況。1分：能順利地1次將水飲下，無嗆咳；2分：2次以上能不嗆咳地將水飲下；3分：能一次咽下，但有嗆咳；4分：分2次以上將水飲下，但有嗆咳；5分：頻繁嗆咳，不能全部將水飲下；②吞咽障礙程度評分[6]。

1.4 統計學分析 數據錄入采用獨立雙份錄入方式錄入Excel，數據處理采用SPSS 11.5統計學軟件。樣本均數比較采用t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

兩組患者入院24 h內洼田飲水試驗、吞咽障礙程度評分無顯著性差異(P>0.05)。入院30 d觀察組優于對照組(P>0.05)。

表1 兩組病例吞咽康復效果比較

3 討論

3.1 腦卒中吞咽障礙危害 腦卒中是導致人類死亡的三大主要疾病之一，我國的患病率為719~745.6/10萬[7]。卒中所致吞咽障礙易導致患者誤吸、肺部感染及營養狀況急劇惡化，是卒中后患者死亡的主要原因之一。如何合理有效對吞咽障礙患者進行診治和干預，也是近年來國內外同行越來越重視并積極研究和探討的一個領域。

3.2 傳統腸內營養方式對吞咽功能的不良影響 鼻胃管解決了患者進食問題，保證了營養供給，但長期保留鼻胃管也帶來了一系列相應的問題，如一些患者發生鼻、咽、食管黏膜壓迫性潰瘍及出血、食管狹窄、長期低熱、胃食管反流等問題；由于胃管對食管括約肌的機械性刺激，易發生胃內食物返流可能加劇誤吸危險[8]，咽、食管處黏膜因受鼻胃管刺激而分泌過量液體可引起沉默性誤吸[9]。

伴隨鼻飼管長期留置而發生的鼻飼管肺炎已經引起廣泛關注。李愛東等對住院留置鼻飼管的腦卒中患者采用回顧性研究證明，鼻飼管肺炎患者與未發生鼻飼管肺炎的患者在年齡、置管時間、神經功能缺損評分等方面有顯著性差異(P<0.05)，兩者在吞咽障礙、并發癥方面有顯著性差異(P<0.01)，未發生鼻飼管肺炎相應的并發癥少[10]。胡冬梅等認為，將口腔、咽部分泌物中的細菌誤吸入呼吸道是鼻飼患者感染吸入性肺炎的重要因素[11]。Leibovitz比較兩組老年患者，一組鼻飼，另一組經口喂養，進行細菌學研究顯示，73%的鼻飼患者口腔內的革蘭陰性菌明顯高于另一組，鼻飼患者口腔內的銅綠假單胞菌和肺炎克雷白菌幾乎構成整個菌群[12]。

再者，在吞咽訓練過程中，由于鼻胃管留置在鼻咽腔，影響軟腭上抬，使鼻咽腔處于開放狀態，影響口腔期吞咽功能的恢復，且長期留置鼻胃管引起的咽反射遲鈍、吞咽器官的功能發生廢用性減退等，對吞咽功能的改善十分不利。

3.3 間歇性口胃管營養法的優點 ①保證充分的營養供給：間歇性口胃管營養法即進食前將胃管經口腔插入胃內，經胃管將營養豐富的流質飲食、水與藥物注入胃內，注入完畢隨即拔管的營養供給法。該法可充分保證患者水分和營養代謝的需要。②促進吞咽功能恢復：正常吞咽運動分口腔、咽與食道3期，腦血管病患者的吞咽障礙主要在口腔期及咽期。而應用間歇口腔胃管營養法的患者在吞咽胃管時，對相關肌群進行訓練，有利于促進口腔和咽的運動功能，故具有改善功能障礙的作用。因此，間歇性口胃管營養法既是一種進食代償手段，也是一種治療吞咽障礙的方法。③不需要長期戴管、膠布固定，不影響患者外觀形象，可減輕重病感，無鼻腔插入的疼痛，無損傷鼻腔黏膜的危險，有利于保持鼻腔、口腔和咽部的衛生。

3.4 國內外報道 1988年，Campbell-Taylor首次提出口胃管營養法(IOE)[13]，2006年Nakajima等提出對于食道蠕動功能較好的患者采用間斷性經口-食道營養(IOE feeding)，可以縮短進食時間，減少誤吸和腹瀉的發生率，對咽的刺激可能改善吞咽功能[14]。遺憾的是研究很少，并沒有在臨床上被廣泛認識。規范檢索發現，國內僅兩篇文章報道，2008年郭君等首次在國內報道間歇性口胃管營養法的臨床使用，即進食前將胃管經口腔插入胃內，經胃管將營養豐富的流質飲食、水與藥物注入胃內，注入完畢即拔管的營養供給法[15]。2009年鄭蘭娥等[16]就吞咽障礙患者間歇性口胃管營養問題也進行了一些簡單的探討，但沒有深入細致地研究間歇性經口營養法真正的可行性及存在的優缺點、相關臨床循證和對患者身心功能的整體影響。

4 結論

吞咽障礙患者營養支持，是近年來國內外同行越來越重視并積極進行研究和探討的一個領域。筆者認為，對吞咽障礙的患者，如何最大化防止誤吸以及保證患者的營養、積極恢復吞咽功能，是卒中后臨床診治和護理過程中面臨的一項首要關鍵內容。

本研究基于以上基礎，通過橫向比較間歇性經口管飼與長期保留鼻胃管對患者營養供給、吞咽功能恢復中的作用，探討間歇性經口管飼技術在腦卒中所致吞咽障礙患者中應用的可行性。本研究結果表明間歇性經口管飼技術對腦卒中患者可行并安全，同時能輔助改善和促進吞咽功能的恢復，改變長期鼻飼的傳統習慣和觀念。除此之外，間歇性口胃管營養法對吞咽障礙患者心理狀態、營養狀況以及并發癥的影響，將是我們下一步的研究重點。

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