腦白質疏松與血脂水平的關系①

殷雁，王齊，張仲慧

腦白質疏松(leukoaraiosis,LA)是一個神經影像學的描述性診斷術語，首先于1987年由Hachinski等提出[1]，是指深穿支動脈分布區(qū)-腦室周圍或皮質下腦白質區(qū)(半卵圓中心)的斑點狀或斑片狀改變，此改變?yōu)镃T掃描像呈低密度、MRI T2WI像呈高信號的非梗死性白質異常。LA的主要病理基礎為髓鞘脫失和缺血性損傷。發(fā)病機制不明，主要學說包括低灌注損害學說、血腦屏障受損學說、內皮損傷學說、β淀粉樣物質沉積學說、基因多態(tài)性學說[2]等。LA是老年人認知功能障礙最常見的原因之一，并被認為是腦損害的早期標志[3-4]，與腦卒中、心肌梗死等疾病有著密切聯(lián)系[5]，可見于阿爾茨海默病、皮質下動脈硬化性腦病(Binswanger disease)、血管性癡呆、一氧化碳中毒、獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)等患者及部分正常老年人[5]。目前報道的LA相關危險因素包括年齡、性別、吸煙、飲酒、高同型半胱氨酸、高血壓、高血糖、代謝綜合征、動脈粥樣硬化、呼吸功能障礙等。血脂異常的意義也逐漸受到研究者的關注。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年9月～2012年2月大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經內科住院并行頭顱MRI檢查的患者322例。入選標準：于入院后24～72 h行顱腦MRI T2WI序列檢查。排除標準：臨床已明確或疑似診斷為腦炎等顱內感染、腦外傷、腦積水、多發(fā)性硬化、特異性腦白質疾病、一氧化碳中毒及其他特定原因引起的LA。

入選對象根據顱腦MRI T2WI序列結果，將存在LA相關影像學表現(xiàn)[6]者定為LA組，共181例；無LA相關影像學表現(xiàn)者定為非LA組，共141例。LA組再根據Fazekas分級標準[7]分為輕度組(n=57)、中度組(n=52)和重度組(n=72)。

1.2 方法 分別記錄入選對象高血壓病史、糖尿病病史，入院后均進行血壓監(jiān)測，血脂、血糖檢測及頸部血管超聲、顱腦MRI檢查等。

入選對象均于入院后48 h內晨起采集空腹肘靜脈血3 ml，置于促凝試管中，離心分離血漿，采用酶比色法，應用HTIACHZ 7600-020全自動生化分析儀器測定患者血脂水平。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行獨立樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

各LA組總膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平均高于非LA組(P＜0.05)；高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平各組間無顯著性差異(P＞0.05)。不同程度LA組間，總膽固醇有顯著性差異(P＜0.05)；中、重度組間LDL-C有顯著性差異(P＜0.05)。見表1。

表1 各組血脂水平的比較(mmol/L)

3 討論

LA常見于老年人。有學者認為，LA是腦老化的一種生物學標志[8]。越來越多的研究認為，存在LA者較沒有LA者認知功能損害明顯，LA不僅可使腦卒中的危險性增加，也是癡呆的一個重要危險因素[9-10]。隨著人口老齡化問題的日益突出，LA給家庭及整個社會帶來越來越重的負擔。目前對LA沒有特效治療方法，預防LA的發(fā)生逐漸成為研究熱點[11-12]。關于LA的相關危險因素等的問題已經引起了極大關注。多項研究表明，LA的發(fā)生是多種危險因素相互作用的結果。目前已發(fā)現(xiàn)多種危險因素與LA發(fā)生有關，如高齡、女性、吸煙、飲酒、高同型半胱氨酸、高血壓、高血糖、高血脂、動脈粥樣硬化等，其中血脂的異常是LA重要的危險因素之一。

陳志斌等認為，LA的發(fā)病與血脂、脂蛋白、載脂蛋白水平變化有關[13]。有多項研究均顯示，高血脂是LA發(fā)生的危險因素，而且白質疏松的嚴重程度與高血脂相關[13-14]。高血脂、脂蛋白代謝異常與動脈粥樣硬化關系密切，并通過腦動脈粥樣硬化導致的缺血、缺氧，引起LA。長期高總膽固醇可使小動脈硬化，局部斑塊形成，相對于高甘油三酯更加速動脈疾病的發(fā)生，間接促使腦局部白質灌注不足。本研究顯示，LA嚴重程度可能與總膽固醇及LDL-C水平有關。

此外，LA的發(fā)生與年齡密切相關。國外報道，年齡每增加10歲，LA發(fā)病率增加2.4倍[15]，約30%大于60歲的正常老年人會有白質疏松的表現(xiàn)[16]。

很多研究表明女性更容易出現(xiàn)LA，其可能的原因是雌激素水平的改變，引起腦白質的缺血缺氧，最終導致LA[17]。Sijens等發(fā)現(xiàn)，同男性相比，女性腦室周圍額區(qū)膽堿、肌氨酸酐和N-乙酰天冬氨酸的比例以及整個大腦中這些物質的代謝產物濃度都較高，可能是LA發(fā)生發(fā)展的一個原因[18]，但這種性別間差異的原因不明。

研究表明，無論是無癥狀人群，還是腦血管病和癡呆患者，高血壓病都與LA密切相關[14]。李友梅等認為，高血壓病史是LA的獨立危險因素[19]。Robert認為，LA與低血壓狀態(tài)有關[20]。長期高血壓可導致腦內小動脈及深穿支動脈內壁增厚和玻璃樣變性，管腔狹窄，血管內形成動脈粥樣硬化或動脈瘤及微栓塞，使血液供應下降，腦組織缺血、缺氧性脫髓鞘[21]，引起LA。多項研究表明，頸動脈粥樣硬化斑塊、內膜中層增厚與LA明顯相關，是LA的重要危險因素[22-24]。王國艷等發(fā)現(xiàn)，廣泛的腦血流低灌注和腦動脈硬化是白質疏松形成的主要病理機制[25]。頸動脈粥樣硬化可引起管腔狹窄，導致長期腦血流低灌注狀態(tài)，加重了大腦白質區(qū)的缺血缺氧脫髓鞘，引起LA。

雖然糖尿病是公認的腦血管病危險因素，但是否為LA的危險因素目前尚無定論。有一些研究表明糖尿病與LA無明顯相關性。Kim等認為，糖尿病僅可增加大血管病的發(fā)生而無明顯增加顱內小血管病變的作用[26]。甚至有報道，糖尿病史可以減少LA發(fā)生危險[27]。糖尿病是否為LA的危險因素還有待于進一步研究。

由于LA常導致認知功能減退，即使正常人出現(xiàn)LA，也被認為是腦損害的一個早期標志[6]。像其他潛在疾病的生物學標志一樣，也需要對LA進行詳細的研究、準確的評估及定量的測量[28]。最近有學者發(fā)現(xiàn)LA是可以進展的，點狀病變進展可能性較小，早期融合或者片狀病變進展很快[29]。LA患者生存率下降，是病死率的獨立危險因素[30]。故LA的防治具有重要臨床意義。

有研究顯示，與不飲酒或大量飲酒相比，少到中量飲酒者患LA風險較低[31]。Yamada等的個案研究顯示，解除頸內動脈狹窄可能對治療腦白質病變有效[32]。

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