增強型體外反搏對糖尿病性視網膜病變的治療效果①

劉韶瑞，李小敏，陳慧，田臻，衛國紅，謝強，朱文琿，駱榮江

糖尿病性視網膜病變(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病在眼部的常見并發癥，也是常見的致盲性眼病之一。隨著生活條件的改善，人們飲食結構發生變化，加之人口老齡化，糖尿病及DR的發病率逐年增多，給患者及社會帶來沉重負擔[1-2]。

體外反搏是一種無創的用于減輕和消除心、腦缺血性疾病的治療方法。該技術由鄭振聲教授(1976年)首次采用，并進一步設計(1980年)增強型體外反搏(enhanced external counterpulsation,EECP)，顯著改善了全身血循環及臟器的缺血。EECP廣泛用于冠心病心絞痛或冠脈搭橋術后、腦動脈硬化性缺血發作、視網膜動脈栓塞、缺血性視神經病變、視神經萎縮和突發性耳聾等缺血性疾病[3-6]。

DR屬缺血性視網膜病變。近年來，我們嘗試運用EECP治療DR。報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 抽取2006年1月～2010年1月在中山大學附屬第一醫院眼科和內分泌科診治的DR患者369例。所有患者均符合世界衛生(WHO)1999年2型糖尿病診斷標準，經眼底熒光造影(FFA)診斷為DR增殖前期。

所有患者常規行血糖、尿糖、肝腎功能及血液流變等檢查；矯正視力以排除屈光不正的影響；行裂隙燈、眼底鏡、視野、FFA、眼壓、視覺誘發電位、眼部B超、眼動脈彩色多普勒超聲、OCT(黃斑部檢查)等檢查。必要時做其他相關檢查排除各類原發性眼科疾病，如青光眼、視網膜靜脈阻塞、高度近視、視網膜色素變性、脈絡膜病變、視網膜病變以及先天性眼底異常性疾病等。

369 例患者中，進行增強型體外反搏聯合藥物治療患者179例，歸為A組：男性93例，女性86例；平均年齡(65.78±9.17)歲，糖尿病病程平均(9.37±4.28)年。單純行藥物治療190例患者歸為B組：男性105例，女性85例；平均年齡(64.34±9.46)歲，糖尿病病程平均(9.81±4.96)年。藥物治療包括降糖、營養視神經、抗凝、改善微循環等。有以下禁忌證者排除出A組：①心臟病發作期或剛接受心臟搭橋手術3個月內；②伴嚴重心臟衰竭；③伴主動脈疾病、主動脈瓣關閉不全、腹部主動脈瘤、嚴重的周圍血管疾病、下肢水腫或者頻繁的心律不齊，或伴長期靜脈血栓癥。治療前均將治療方案告知并征得患者同意，簽署知情同意書。

1.2 EECP 使用EECP-MC2型體外反搏裝置(佛山華文醫療儀器有限公司)，氣囊壓力0.35～0.4 mPa·cm2，每次1 h，每天1次，14 d為1個療程，眼底病變較嚴重者堅持治療4個療程以上，平均治療時間(41.45±8.12)d。B組患者行單純藥物治療，規律治療2個月。

1.3 療效判斷標準 患者在治療前后均行視力、血液流變9項、FFA、眼動脈血流動力學等檢查。視力檢查采用5 m距離標準對數視力表(廣東粵華醫療器械廠)；FFA檢查使用RC-XV3型眼底血管熒光造影機(日本Kowa)；眼動脈血流動力學檢查采用頻率10 MHz飛利浦HD7型彩色多普勒超聲血流成像儀，記錄收縮期峰值血流速度(PSV)、平均血流速度(VM)、阻力指數(RI)。各項指標均測量3次，取平均值。

療效判定：顯效：患者有以下情況之一：①視力較治療前提高3行或3行以上；②血液流變指標明顯改善；③眼底病變明顯減輕；④眼部血流動力學指標明顯改善(與治療前比較,P＜0.01)；有效：患者有以下情況之一：①視力較治療前提高2行或以內；②血液流變指標有所改善；③眼底改變有所減輕；④眼部血流動力學指標有所改善(與治療前比較,P＜0.05)；無效：視力無提高或伴有視力降低，眼底病變無改善或加重，血液流變指標及眼部血流動力學指標無改善或降低。

1.4 統計學分析 采用SPSS 14.0統計軟件進行統計檢驗。計數資料采用χ2檢驗；計量資料，因血液流變學數據不滿足方差齊性，采用t′檢驗，其他采用獨立樣本t檢驗。病程與治療效果行相關性分析。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 視力 治療后兩組患者視力均提高，但提高的程度不等。見表1。A組顯效94眼，有效130眼，無效85眼，總有效率77.51%；B組顯效66眼，有效90眼，無效152眼，總有效率50.65%(χ2=2.74,P＜0.05)。

表1 兩組患者治療前后的視力比較(n,治療前/治療后)

2.2 血液流變學 治療前兩組患者全血比黏度、血漿黏度和纖維蛋白原等無顯著性差異(P＞0.05)。治療后各項指標均有所下降，A組下降較B組更多(P＜0.05)。見表2。

2.3 FFA A組289眼中FFA檢查有出血、滲出、水腫改變者96眼；B組有103眼。治療后A組患者視網膜滲出、水腫減輕者較B組多(P＜0.05)，但出血在兩組間無顯著性差異(P＞0.05)。見表3。

2.4 眼動脈血流動力學 A組289眼眼動脈血流動力學各項指標均較治療前明顯改善(P＜0.01)；B組308眼眼動脈血流動力學指標與治療前無顯著性差異(P＞0.05)。見表4。

表2 兩組治療后血液流變學指標比較(mPa·s)

表3 兩組患者FFA結果比較[n(%)]

表4 兩組患者治療前后血流動力學指標比較

2.5 病程與治療效果的關聯 A組患者有效率與病程負相關(r=-0.742,P＜0.05)，與治療時間正相關(r=0.681,P＜0.05)。

3 討論

目前，我國糖尿病患者人數已達4000萬，占全世界患病人數的1/5，患病率居全球第2位。糖尿病可導致全身各器官的并發癥，尤其是眼部的并發癥，諸如白內障、視網膜病變、眼外肌麻痹等，以視網膜病變最為常見[7-8]。

DR早期表現為視網膜后極部散在微血管瘤和/或小點狀或小片狀出血、視網膜靜脈充盈擴張、輕度迂曲。隨著病情的發展，可同時出現硬性滲出和棉絨斑，病變往往波及黃斑區，影響視力。隨后視網膜病變進入增殖期，視網膜出現廣泛的新生血管，繼發反復視網膜出血，嚴重損害視力。最終可反復發生大量的玻璃體積血，產生機化條索，引起增殖性玻璃體視網膜病變，最終牽拉視網膜引起視網膜脫離，導致失明[9-10]。

DR屬于視網膜缺血性疾病。糖尿病患者全身血流變指標如全血比黏度、血漿黏度和纖維蛋白原均明顯升高，視網膜血管擴張，視網膜高灌注。持續高血糖和高血黏度使糖基化終產物長期堆積在組織蛋白中，造成血紅蛋白攜氧能力降低，導致視網膜血管內皮細胞損害，微動、靜脈“短路”，視網膜靜脈處于高回流狀態，最終造成視網膜靜脈血流淤滯，出現一系列眼底病變[11-13]。

DR在非增殖期主要采用藥物治療，對新生血管或無灌注區可行激光視網膜光凝治療。這些手段均不能從根本上解決視網膜的缺血狀態。

EECP于心臟舒張期加壓于人體下半身(臀部、大腿和小腿)，使其中的血液返回心臟，從而使主動脈舒張壓提高，增加心、腦、腎等內臟器官的血流灌注量和灌注壓，促使側支循環形成，改善臟器供血供氧；還可以提高缺血性灌注的壓力梯度，提高動脈內血流切應力，使內皮系統分泌多種活性物質，使血管松弛，降低血液黏滯度，改善組織的微循環，促進血管重構，促進內皮修復，阻抑和緩解動脈粥樣硬化的進程[14-17]。

本研究顯示，EECP能降低血液黏度，提高眼動脈灌注，減少視網膜滲出、水腫和出血，患者視力改善更明顯。

本研究還顯示，患者的病程越短，EECP治療效果越好；EECP治療時間越長，治療效果越好。提示我們，對糖尿病視網膜病變的患者宜早期介入EECP治療，并堅持規律治療。

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