早產兒腦性癱瘓并發癥與癱瘓類型及粗大運動功能的關系①

閆淑媛，劉震宇，匡曉妮，錢紅艷，喻忠

小兒腦癱是導致兒童殘疾的主要疾病。近年來，早產已成為腦癱發生的首位高危因素[1]，早產兒腦發育與腦損傷已成為目前國內外康復界研究的熱點。本研究分析早產兒腦癱并發癥分布情況及與腦癱類型、粗大運動功能分級的關系。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2007年7月～2011年12月在本科康復治療的早產腦癱患兒135例，診斷均符合中國小兒腦癱康復專業委員會2006年標準[2]。其中男性86例，女性49例；年齡0.5～9歲，2歲以下59例，2～6歲64例，6歲以上12例，平均(30.72±18.58)個月；出生胎齡28+1～36+6周，32周以下62例，32～34周44例，32～37周29例；出生體重920～3980 g，1500 g以下77例，1500～2500 g者42例，2500 g以上16例，平均(1795.65±312.55)g。

1.2 診斷與分型

1.2.1 分型 按2006年全國小兒腦癱康復專業委員會分型標準分為痙攣型、不隨意運動型、強直型、共濟失調型、肌張力低下型及混合型；按癱瘓部位分為單癱、雙癱、三肢癱、偏癱及四肢癱。

1.2.2 粗大運動功能 采用中文版腦癱粗大運動功能分級系統(GMFCS)[3-4]進行粗大運動功能分級。

1.2.3 智力低下 使用Gesell發育量表(6歲以下)或中文第4版韋氏兒童智力量表(6歲以上)測評患兒智力水平，嬰兒-初中生社會生活評定量表評定患兒社會適應能力。發育商(DQ)＜75分或智商(IQ)＜70分且社會適應能力降低者診斷智力低下[5]。

1.2.4 語言障礙 采用S-S語言發育遲緩檢查評定患兒語言發育，語言理解和/或表達較正常同齡兒落后者診斷為語言發育遲緩[6]；采用構音能力檢查法進行構音評定，言語清晰度下降并伴有口腔器官運動速度、范圍、力度下降者診斷為運動性構音障礙[6]。患兒存在語言發育遲緩和/或運動性構音障礙統稱為語言障礙。

1.2.5 視覺障礙 視覺障礙包括斜視、弱視、屈光異常、眼底異常、眼球震顫、眼球不隨意運動等，由眼科醫生診斷。采用方法包括：角膜熒光加遮蓋/不遮蓋測試檢查斜視，Heine視網膜鏡進行屈光檢查，眼底鏡直接檢查眼底，5×5 cm方塊距被測者臉部33 cm進行近距離眼球跟蹤檢查眼球運動。

1.2.6 聽覺障礙 使用腦干聽覺誘發電位測試，聽覺閾值＞35 dB者診斷為聽覺障礙。

1.2.7 肌肉-骨骼障礙 包括肌肉肌腱攣縮、骨盆旋轉、脊柱側彎、髖關節脫位、髕骨上移等[7]，由康復科醫生及骨科醫生通過體格檢查、X片、肌電圖等診斷。

1.2.8 癲癇 按國際抗癲癇聯盟2001年制定的診斷與分類標準[8]，由神經內科醫師通過臨床表現、腦電圖檢查等診斷。

1.3 統計學分析 采用SPSS 11.5統計軟件對計數資料進行χ2檢驗，計量資料進行方差分析及t檢驗。

2 結果

2.1 并發癥數 各類并發癥共計284例次，平均每例患兒(2.10±1.33)個。

2.2 腦癱分型 135例早產腦癱患兒中，痙攣型腦癱100例(74.07%)，不隨意運動型12例(8.89%)，共濟失調型3例(2.22%)，肌張力低下型2例(1.48%)，混合型18例(18.33%)。并發智力低下83例(61.48%)，語言障礙72例(53.33%)，視覺障礙47例(34.81%)，聽覺障礙17例(12.59%)，肌肉-骨骼障礙41例(30.37%)，癲癇24例(17.78%)。

不同腦癱類型間，智力低下及語言障礙發病率有顯著差異性(P＜0.05)，視覺障礙無顯著性差異性(P＞0.05)。聽覺障礙、肌肉-骨骼障礙及癲癇發病率在多組中為0，未行統計分析。見表1。

100 例痙攣型腦癱早產兒中，雙癱68例，四肢癱29例，偏癱5例，無單癱及三肢癱者。四肢癱患兒智力低下、語言障礙、視覺障礙及癲癇發生率較雙癱及偏癱增加(P＜0.05)，而聽覺障礙、肌肉-骨骼障礙的發生率3組間無顯著性差異(P＞0.05)。

方差分析顯示各腦癱類型間患兒并發癥數有非常高度顯著差異性(F=5.50,P＜0.001)。見表2。

表1 各型腦癱患兒并發癥分布[n(%)]

2.3 GMFCS 135例腦癱早產兒中，GMFCSⅠ級22例(16.30%)，Ⅱ級47例(34.81%)，Ⅲ級28例(20.74%)，Ⅳ 級 24 例(14.81%)，Ⅴ級 14 例(10.37%)。各級間智力低下、語言障礙、視覺障礙及肌肉-骨骼障礙發病率有顯著性差異(P＜0.05)，聽覺障礙及癲癇的發病率無顯著性差異(P＞0.05)。見表3。

2歲以上早產腦癱患兒共76例，其中不能行走的(GMFCSⅣ～Ⅴ級)患兒并發癥平均(3.43±1.02)個，顯著高于能行走的(GMFCSⅠ～Ⅲ級)患兒的(1.72±1.13)個(F=70.05,P＜0.001)。

表2 各型腦癱患兒并發癥數

表3 各GMFCS分級腦癱患兒并發癥分布[n(%)]

3 討論

3.1 智力、語言障礙 本組早產腦癱患兒中，智力低下的發病率為61.48%，語言障礙的發病率為53.33%，與國內外報道腦癱患兒并發智力障礙、語言障礙的發病率相似[9]。所有導致腦癱的高危因素均是導致智力低下、語言障礙的高危因素，如早產、低體重、窒息、顱內出血、宮內窘迫、黃疸等。本研究中，智力低下、語言障礙在痙攣型四肢癱患兒中的發病率遠高于雙癱、偏癱及其他類型，在GMFCSⅤ級患兒中高于GMFCSⅠ～Ⅳ級，提示早產腦癱患兒智力低下、語言障礙的發病率與癱瘓程度和運動障礙嚴重程度有關，癱瘓程度及運動受限越嚴重，智力低下、語言障礙的發病率越高。

3.2 視覺、聽覺障礙 腦癱患兒并發視覺障礙的研究越來越多，主要集中于眼位異常、屈光不正、視敏度異常、眼球震顫、視覺感知異常等方面。本研究中，早產腦癱患兒視覺障礙發生率為34.81%，與國外報道的28.2%～47%相似[10-11]。腦室周圍白質軟化、腦室內出血、早產、低出生體重等均為腦癱并發視覺障礙的高危因素[12-13]。本組視覺障礙在四肢癱、GMFCSⅤ級組中發病率明顯高于其對應組，同樣提示癱瘓程度、GMFCS分級水平與早產腦癱患兒視覺障礙發病率有關。

文獻報道聽覺障礙發病率在0.30%～74%[14-15]，我們的經驗是，這不僅與早產兒腦損傷特點有關，還與進入研究的樣本年齡構成比有關。嬰兒期因聽反應差而易診斷為聽覺障礙，隨著神經發育及康復治療的進行，聽力閾值有下降趨勢。這還有待大樣本流行病學調查明確。病理性黃疸為聽神經通路損傷的高度危險因素[15]。本組聽覺障礙的發病率為12.59%，在各組中發病率均無顯著性差異。

3.3 肌肉-骨骼障礙 2006年國際腦癱康復界對腦癱定義進行了修改，繼發性肌肉-骨骼問題被首次加入到腦癱定義中[8]，包括馬蹄足、膝反張、肌肉肌腱攣縮、骨盆旋轉、脊柱側彎、髖關節脫位、髕骨上移等，發生原因與異常增高的肌張力、致密結締組織增加、肌腱短縮等有關[16]。本組繼發性肌肉-骨骼障礙發病率為30.37%，在GMFCSⅤ級中發病率較GMFCSⅠ～Ⅳ級增高，說明繼發性肌肉-骨骼障礙與運動障礙嚴重程度有關。

3.4 癲癇 癲癇在腦癱患兒中發病率為8.80%～62%[17-18]。腦損傷、腦結構異常、癲癇家族史等均為癲癇的病因。本組癲癇發病率為17.78%，在不同GMFCS分級水平患兒中發病率無顯著性差異；在早產痙攣型腦癱患兒中，四肢癱患兒癲癇的發病率高于雙癱及偏癱，與國外有些報道相似。Senbil等的調查顯示，發生癲癇幾率最高的腦癱類型是痙攣型四肢癱，為60.5%[19]，這可能與痙攣型四肢癱患兒多伴發廣泛性大腦皮質損傷有關。而Singhi對452例腦癱患兒的調查顯示，160例發生癲癇，發病率為35.39%，以痙攣型偏癱癲癇的發病率最高，為66%，其次是四肢癱和雙癱[20]。腦癱患兒癲癇發病率的差異性與不同研究機構、不同研究方法及研究對象不同年齡有關，而普查的流行病學資料具有更好的代表性。

3.5 多重障礙 本組平均每例患兒并發(2.10±1.33)個并發癥，痙攣型四肢癱患兒并發癥數明顯高于其他類型，2歲以上不能行走的腦癱患兒并發癥數明顯高于能行走的腦癱患兒，與Shevell等[21]的研究結果一致，提示早產腦癱患兒并發癥發生率與癱瘓嚴重程度及運動障礙嚴重程度有關，癱瘓程度越重、運動障礙程度越重，并發癥發病率越高，并發癥的種類越多。

綜上所述，目前早產兒管理的重點是加強早產兒早期干預，重視四肢癱及嚴重粗大運動功能障礙患兒，積極防治智力低下、語言障礙、視聽覺障礙、繼發性肌肉-骨骼障礙及癲癇等并發癥，減輕腦癱傷殘程度。

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