針刺與運動療法對重型顱腦損傷后功能恢復的影響①

俞夢瑾，鄭學寶，周旋

隨著急救醫(yī)學、臨床醫(yī)學以及神經外科治療技術的發(fā)展，顱腦外傷的死亡率明顯下降，但致殘率卻呈上升趨勢[1-2]。重型腦外傷患者傷后多出現(xiàn)意識、運動、感覺、言語、智力等多方面功能障礙，嚴重影響患者的預后和生活。本研究比較早期針刺腧穴與運動療法雙因素交叉治療重型顱腦損傷的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月～2011年6月入住本院神經外科的重型顱腦損傷患者120例。入選標準：①有明確的頭部外傷史，并經頭顱CT或MRI確診；②格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)[3]評分≤8分，昏迷持續(xù)時間≥24 h；③傷后或術后24～72 h，生命體征相對平穩(wěn)，神經系統(tǒng)癥狀不再加重。

排除標準：①既往有腦外傷史、腦部疾病史；②外傷前有精神病史或吸毒、長期嗜酒史；③并發(fā)四肢骨折、胸腹聯(lián)合傷、腹部閉合性損傷；④病情不穩(wěn)定，有呼吸、循環(huán)系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥；⑤年齡＜10歲或＞60歲；⑥長期昏迷及嚴重認知障礙；⑦治療期間再次手術或死亡。

入選患者按照性別、年齡(相差≤5歲)、病損程度(GCS評分)3個因素進行配對，再分為4組，每組30例。分組前向患者家屬詳細交代本研究的目的和分組治療可能造成的影響，由其代為選擇治療組，并簽署治療同意書。4組患者一般資料見表1。

1.2 治療方法 所有患者均接受神經外科常規(guī)治療(止血、護腦、降顱壓、維持呼吸和循環(huán)，有手術指征者進行手術治療等)、常規(guī)護理(翻身、拍背、肢體功能位擺放等)。所有患者在生命體征相對平穩(wěn)、神經系統(tǒng)癥狀不再加重24～72 h后進行康復評定。綜合組在原治療基礎上開展針刺和運動療法治療，針刺組行針刺治療，康復組行運動療法，對照組不加其他治療，繼續(xù)原神經外科常規(guī)治療和護理。

表1 各組患者一般資料比較

1.2.1 針刺 主穴：頭部取神庭、本神、百會、四神聰、頭維、率谷、腦戶、腦空、天沖、玉枕、天柱、啞門、完骨、翳風、風府、風池以及術后損傷組織的體表投影處等；肢體職曲池、手三里、內關、外關、神門、勞宮、合谷、中渚、十宣、血海、梁丘、足三里、三陰交、解溪、昆侖、太沖、涌泉等。頭體部每次各取3～5穴，面癱配攢竹、迎香、下關、頰車；眼瞼下垂配陽白、絲竹穴、太白、四白；偏癱適當增加癱瘓側肢體穴位。每20 min捻轉1次，留針1 h，每天1次，每周5天。

1.2.2 運動療法 由經過專業(yè)培訓的治療師進行一對一訓練。主要內容包括：①對昏迷或低意識狀態(tài)的患者進行聲、光、電等刺激，按摩，良姿位擺放，被動關節(jié)活動等；尤其強調家屬要對患者進行經常性的親情呼喚和觸摸；②意識恢復的患者除按摩和被動運動外，開始進行輔助下主動運動訓練，如床上翻身坐起、直立床站立、坐位轉移、言語-吞咽功能訓練等；③后期進行站位平衡、重心轉移、步行及雙手精細運動、日常生活活動能力訓練。每次40 min，每周5次。

1.3 評價方法 于治療前，治療后1周、2周、1個月、2個月，采用GCS、Fugl-Meyer評定法(Fugl-Meyer assessment,FMA,病重一側肢體)[4]、改良Brathel指數(shù)(modified Brathel index,MBI)[5]、1995年全國第四屆腦血管病會議制定的臨床神經功能缺損程度評分(MESSS)[6]進行評定。

1.4 統(tǒng)計學分析 數(shù)據采用SPSS 16.0軟件處理，計量資料用(±s)表示，對治療前及治療2個月后評估值的差值進行方差分析，方差不齊的使用非參數(shù)秩和檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 FMA 綜合組治療前后差值高于對照組(P＜0.05)，其他組間無顯著性差異。見表2、表3。

表2 各組病重一側FMA評分比較

表3 差值LSD-t檢驗結果

2.2 MBI 綜合組治療前后差值明顯高于對照組(P＜0.01)，其他各組間無顯著性差異。見表4、表5。

2.3 MESSS 綜合組與康復組、綜合組與對照組、針刺組與對照組間治療前后差值有非常顯著性差異(P＜0.01)，康復組與對照組間有顯著性差異(P＜0.05)。見表6、表7。

2.4 GCS 綜合組、針刺組、康復組均與對照組間治療前后差值有非常顯著性差異(P＜0.01)。見表8、表9。

表4 各組MBI評分比較

表5 差值秩和檢驗兩兩比較結果

表6 各組MESSS評分比較

表7 差值秩和檢驗兩兩比較結果

表8 各組GCS評分比較

表9 差值秩和檢驗兩兩比較結果

3 討論

重型顱腦損傷患者不僅死亡率高，且搶救成功的患者中，相當一部分遺留較為嚴重的功能障礙，不僅嚴重影響患者的生存質量，也給家庭和社會帶來沉重負擔。

本研究顯示，針刺和運動療法均有一定減輕神經缺損、改善意識狀態(tài)的作用；聯(lián)合應用效果更佳。

神經系統(tǒng)具有功能重塑的可能性[7]。運動訓練向中樞神經系統(tǒng)輸入大量的淺、深感覺沖動，促進樹突和軸突發(fā)芽與新突觸形成；在功能上表現(xiàn)為腦血流與代謝改變，在生理上則建立了新的反應模式[8]。

針刺治療重型顱腦損傷昏迷患者時，患者的腦血流灌注和腦功能活動增高，所有病灶均有不同程度的縮小[9]；針刺還能促進患者清醒，改善腦組織氧代謝，平衡腦細胞內環(huán)境，減輕其自由基反應，從而保護血腦屏障，延緩并減輕腦水腫形成和發(fā)展[10]；針刺還可以促進腦損傷區(qū)神經元出芽、再生等，形成新的功能突觸與神經環(huán)路，代償受損的功能[11]。

本研究中，我們體會到，針刺對重型TBI患者有明顯促醒、改善意識、恢復知覺的作用，又是靜態(tài)治療，在TBI早期患者處于昏迷狀態(tài)時就可開始。本組許多深昏迷病例在針灸一兩次后開始出現(xiàn)疼痛反應，1周左右恢復基本意識，可通過睜、閉眼、簡單肢體動作進行交流溝通；而意識的恢復自然而然地帶動運動、感覺、進食、排便排尿、行為交往能力的提升。運動療法在TBI早期僅可以進行良肢位擺放、被動活動各關節(jié)；而且重型TBI患者在早期接受大關節(jié)的頻繁牽張活動、體位的變化，往往出現(xiàn)惡心嘔吐、痛苦皺眉、快速眼震等表現(xiàn)。一般要求患者病情穩(wěn)定，體質良好才能開展運動治療。

我們入選的患者都存在意識障礙和運動障礙，不少患者隨著意識恢復，運動功能自然恢復，沒有遺留運動功能障礙或運動功能障礙很輕，不需要運動療法介入；部分有躁狂等精神癥狀的患者無法配合運動療法；針灸后持續(xù)去皮質或去大腦強直的患者基本不會醒來，也無法介入運動治療。運動療法的介入不僅要求患者清醒狀態(tài)下存在運動障礙，還要求體質狀態(tài)良好能耐受治療，意識清醒能配合治療。因此針刺配合運動療法適合清醒、能配合治療，又有明顯運動功能障礙的TBI患者。

[1]王向宇,徐偉偉,周月玲,等.重型顱腦損傷后長期意識障礙患者體感誘發(fā)電位分級與生存質量的關系[J].中華創(chuàng)傷雜志,2010,26(4):314-317.

[2]陳秀瓊,陽初玉,黃東挺.中西醫(yī)結合治療重型腦外傷恢復期33例的臨床觀察[J].廣西醫(yī)學,2008,30(9):1357-1359.

[3]裘法祖.外科學[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:272.

[4]惲曉平.康復療法評定學[M].北京:華夏出版社,2005:393-396.

[5]杜建,陳立典.中西醫(yī)結合康復學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:152-160.

[6]南登崑.康復醫(yī)學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:202-219.

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