灸治痛風性關節(jié)炎的臨床隨機對照試驗Meta分析

徐 立，鄭春愛

(天津中醫(yī)藥大學，天津300193)

痛風性關節(jié)炎是由于嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄障礙，導致血尿酸增高、析出結(jié)晶，沉積于關節(jié)附近的疾病，以關節(jié)疼痛、紅腫為主要表現(xiàn)，病程較長，易反復發(fā)作。近年來以灸法治療痛風性關節(jié)炎的報道較多，但這方面的系統(tǒng)評價或Meta分析的文章尚未發(fā)現(xiàn)。筆者按照循證醫(yī)學的要求，全面收集2000年1月至今灸與西藥對照治療急性痛風性關節(jié)炎的臨床隨機對照試驗，進行Meta分析，以總體了解艾灸治療方案的效果，為臨床選擇合適的治療方法提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 檢索策略

1.1.1 電子檢索 中國知網(wǎng)(www.cnki.net)，維普，萬方，SCI，Medline。

1.1.2 檢索詞設計 ①定義治療組干預方法的檢索詞:灸、moxa;②定義疾病的檢索詞:痛風、gout。檢索語言為中英文。

1.2 研究對象

1.2.1 納入標準 2000年1月1日至2011年4月15日生物醫(yī)學期刊發(fā)表的題名或全文包括“灸”、“痛風”、“moxa”、“gout”的文獻。

1.2.2 排除標準 ①非臨床試驗;②非隨機對照實驗;③試驗組使用西藥;④對照組干預措施不是西藥;⑤重復。

2 檢索結(jié)果

評價由作者獨立完成。步驟為:①閱讀題目，刪除不符合要求文獻;②對進入①的文獻，閱讀摘要，如為RCT則閱讀全文，根據(jù)納入排除標準評價是否符合納入標準。輸入檢索詞后，檢索出文獻89篇，包括中文88篇，英文1篇，根據(jù)上述納入與排除標準進行篩選，最終納入 7 篇 RCT[1～7]，5 篇 RCT 用艾施灸[1～5]，2 篇用壯醫(yī)藥線施灸[6～7]。

3 評價方法

方法學質(zhì)量評價標準:納入研究的方法學質(zhì)量采用Jadad質(zhì)量計分法。①隨機:不但包括隨機字樣還具體介紹隨機分組方法(2分)，只有隨機字樣(1分)，沒有隨機字樣(0分);②盲法:雙盲(2分)，單盲(1分)，未使用盲法(0分);③失訪和退出:具體描述撤出與退出的數(shù)量和理由(1分)，未介紹撤出與退出的數(shù)量或理由(0分)。

4 結(jié)果

納入文獻方法學質(zhì)量評價。從以下角度評價文獻質(zhì)量:是否使用隨機方法、是否使用盲法、隨訪與否、基線比較、樣本含量、診斷與療效標準、干預措施等。

7 篇文章中，有 3 篇文獻[3，6～7]介紹隨機分組具體方法。針灸治療無法實現(xiàn)盲法，故7篇文獻的盲法均為零分。5 篇文獻[2，4～7]均未報道退出、失訪以及剔除。5 篇文獻[1，3，5～7]分析了療效的影響因素，顯示組間基線可比，具體見表1。1篇[1]參照施桂英主編《關節(jié)炎概要》診斷，1篇[3]根據(jù)《現(xiàn)代中醫(yī)臨床診斷學》，1 篇[5]根據(jù)美國風濕病協(xié)會標準，2 篇[2，4]未介紹診斷標準，2篇[6～7]依據(jù)《中醫(yī)病癥診療標準》。2篇文章[1，5]以《中藥新藥治療痛風臨床研究指導原則》為標準評價療效，3 篇[3，6～7]依據(jù)《中醫(yī)病癥診療標準》，2篇[2，4]采用自擬標準。通過閱讀分析，筆者發(fā)現(xiàn)，各個標準含義一致，對結(jié)果影響不大。3 篇文獻[3，6～7]比較了不良反應。

用RevMan 4.2軟件分析，采用二分法，即以痊愈、顯效記為有效，有效、無效記為無效。結(jié)果見圖1。治療組與對照組中，有效與無效人數(shù)分別為231/359、125/261，對7個RCT結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗，χ2=9.86，P=0.13＞0.05，7個試驗具有同質(zhì)性，因此采用固定效應模型進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示合并后OR值為1.93，95%可信區(qū)間為(1.35～2.74)，菱形完全位于中線的右側(cè)，Z=3.64，P=0.0003，治療組和對照組療效有顯著差異，治療組有效率高于對照組。

表1 納入研究的文獻質(zhì)量評估表

圖1 7個計數(shù)資料的灸治痛風性關節(jié)炎療效的森林圖(固定效應模型)

倒漏斗圖顯示:圖形不對稱，考慮存在發(fā)表性偏倚較大。這可能與陰性結(jié)果的文獻發(fā)表困難有關。見圖2。

圖2 灸治痛風性關節(jié)炎療效的漏斗圖

5 討論

本研究通過使用統(tǒng)計學方法分析檢索到的文獻，結(jié)果表明:灸法療效優(yōu)于西藥，而且從介紹不良反應的4篇文章可以看出，與西藥相比，灸法不良反應少。但是，本結(jié)果可能受到以下幾個方面因素的影響:①本研究納入的7篇文獻中，只有3篇介紹具體的隨機化方法，均未介紹分配隱藏、退出、失訪，這些有可能造成結(jié)果偏倚。另外，灸法無法實施盲法，是影響論文質(zhì)量的一個主要因素。②所查閱文獻均發(fā)表在中醫(yī)類雜志上，可能有一定的局限性，影響本次研究結(jié)果。③痛風性關節(jié)炎多發(fā)于中年男性，首次發(fā)作有自限性，多在一年內(nèi)復發(fā)，故治療效果與病程、隨訪時間及并發(fā)癥有關。7篇文章中只有兩篇進行隨訪，兩種療法的長期效果不明確;均未介紹并發(fā)癥，這些都會影響療效評價結(jié)果。另外，由于本研究是二次研究，可能會受到原始文獻中這些缺陷的影響，降低論證強度。

中醫(yī)認為痛風屬于熱痹，多因進食膏粱厚味，脾胃受損，運化失健，濕濁內(nèi)生，郁久化熱，再加外邪侵襲，氣血阻滯，經(jīng)脈閉阻而致[1]。灸法治療痛風性關節(jié)炎的機理在于:灸法屬于火治法，具有生發(fā)、燥濕、主動的特點，能啟郁閉、通瘀滯，以灸法治療痛風，是以溫和熱氣通瀉局部郁熱，開散腠理，宣泄郁熱以達泄熱之效，即“熱者灸之，引郁熱之氣外發(fā)，火就燥之義也”。從本研究可以看出，與常用西藥相比，灸法治療痛風療效明確而且不良反應少，值得在臨床中推廣應用。另外，本研究施灸材料有艾灸與壯醫(yī)藥線點灸兩種，究竟哪種更佳，還有待今后進一步研究。

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