頸部軟組織針刀松解術為主治療頸性眩暈癥臨床研究

桂清民

(山東省曲阜市中醫院，山東曲阜273100)

頸性眩暈癥(Cervical vertigo)是指頸椎及其相關軟組織，如肌肉、韌帶和血管神經等組織結構產生功能性或器質性改變所引起的癥候群。頸源性眩暈可以由椎動脈、交感神經和本體感覺等多種因素所導致。是一種臨床常見病，隨著現代人們生活方式的改變，如長期低頭伏案工作、操作電腦及頸部外傷，其發病率逐年上升。該病多發于中老年患者，青少年亦可罹患，嚴重危害著人們的健康。我科應用頸部軟組織針刀松解術及藥物口服治療本病86例，對照進行了療效觀察，現總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將86例患者按近年來我科門診和住院患者治療的先后順序，隨機分為治療組和對照組，治療組44例，對照組42例，男38例，女48例，年齡35～64歲，平均年齡為(46±5.7)歲，病程2周～8年，平均為(3.7±2.4)年。兩組患者性別、年齡、病程及癥狀體征、頸椎X線片、TCD結果進行比較，經統計學處理，具有可比性。

1.2 診斷標準 根據全國第二屆頸椎病專題座談會[1]和國家中醫藥管理局制定發布的《中醫病證診斷療效標準》[2]擬定頸性眩暈癥的診斷標準。①具有頸性眩暈癥典型的臨床表現:眩暈、頭痛、視聽障礙、甚至猝倒、旋頸試驗陽性;②具有頸椎退變的一般臨床表現:頸部疼痛、僵硬、頸椎活動受限、頸肌痙攣或壓痛;③CT、X線片等影像學檢查:頸椎生理曲度改變、鉤椎關節增生、頸椎節段不穩、寰樞關節紊亂、椎間隙狹窄、椎間盤突出等影像學顯示;④經顱多普勒(TCD)顯示一側或兩側椎動脈、基底動脈血流紊亂。

1.3 納入標準 ①符合頸性眩暈癥的診斷標準，年齡在18～65歲;②頸椎CT或MRI顯示頸部脊髓無明顯壓迫，無典型骨外科手術指征者。

1.4 排除標準 ①不符合納入標準者;②合并嚴重的心腦腎等原發疾病者;③嚴重骨質疏松者;④脊柱先天性畸形或發育不全、骨腫瘤、骨結核患者;⑤伴有精神病癥狀的患者;⑥妊娠期或哺乳期婦女;⑦頸部急性外傷患者;⑧有出血傾向的血液病患者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 頸部軟組織針刀閉合性松解術 患者取俯臥低頭位，依據患者臨床癥狀、體征，結合患者TCD檢測結果、頸椎X線片、CT、MRI等影像學資料，在枕骨下項線、寰椎后結節、樞椎棘突、寰椎橫突、下位頸椎椎間隙、關節突關節投影點、頸部肌肉壓痛點等部位選擇性定點，以龍膽紫標記，術野按骨外科手術要求消毒，鋪巾，術者穿戴一次性衣帽、口罩和無菌手套，選用一次性無菌Ⅳ號針刀，按照針刀手術的四步進針規程施術，在枕骨下項線，刀口線與脊柱縱軸平行，針體與骨面垂直刺入達枕骨面，行切開剝離2～3刀，在寰椎后結節、樞椎棘突及下位椎間隙進針刀，刀口線與脊柱縱軸一致，針體垂直項部皮面垂直刺入達棘突上緣骨面，調轉刀口線90°切開脊間韌帶2刀，在寰椎橫突處施術，刀口線與脊柱縱軸平行，針體垂直刺入達橫突骨面，調轉刀口線90°，沿橫突骨面下緣切開橫突間韌帶2刀，在關節突關節處，在棘突旁開1 cm，刀口線與脊柱縱軸一致，針體與人體矢狀面成45°角刺向椎弓板，將刀鋒沿骨面向側方滑動，探及關節間隙，旋轉針體使刀口線與關節間隙平行，切開關節囊2刀，在頸椎周圍肌肉壓痛點行縱行疏通松解或切開剝離2～3刀，出針后注意壓迫止血。刀口以無菌敷料覆蓋固定。

2.1.2 手法治療 根據患者癥狀分型和X線片、CT有關影像學資料，采用相應的手法治療，如寰椎前移位、側方移位、仰俯移位型頸椎病可于坐位頸椎頜枕帶牽引狀態下，行推彈、頂推手法復位。樞椎的旋轉移位應用抱頭推頂法，中頸段頸椎的錯位應用角度旋轉法，下位頸椎的錯位應用側旋提托復位手法治療[3]，其它類型的可以予臥位兩點一面的整復手法治療。手法整復治療完畢，用頸托外固定，術后5天可去除頸托。

治療組1周治療1次，兩次為一療程，一般治療一療程。

2.2 對照組 予以頸復康顆粒(承德頸復康藥業集團有限公司，批號:190619)每次5 g，每日2次，飯后服用;西比靈(西安楊森有限公司，批號:100701165)5 mg，每日1次，睡前服用。

3 療效觀察

3.1 療效評定標準 按國家中醫藥管理局《中醫病證療效診斷標準》中“眩暈”、“頸椎病”章節進行擬定。治愈:頭暈、惡心、頭痛、頸項痛等癥狀消失，X線復查顯示頸椎生理曲度正常或接近正常，TCD檢測值在正常范圍內或接近正常;好轉:主要癥狀如頭暈頭痛減輕，X線復查頸椎生理曲度較治療前改善，TCD改善;未愈:治療前后臨床癥狀無明顯變化，X線和TCD顯示無明顯變化。

3.2 統計學方法 所有研究數據采用SPSS13.0軟件包進行分析處理。計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，等級資料采用Ridit分析。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。兩組患者

治療后療效比較，差別有顯著意義(P＜0.01)。

表1 兩組患者治療前后療效比較 例

3.3.2 兩組患者治療前后X線片征象 見表2。可以看出治療組對患者的頸椎生理曲度、棘突偏歪、椎間隙狹窄、椎體不穩、寰樞關節紊亂等病理變化有一定的整復作用，而對照組治療前后X線征象幾乎無改變。

表2 兩組患者治療前后X線片征象 例

3.3.3 治療組椎－基底動脈血流速度比較 Vp為收縮期峰值血流速度，Vm為平均血流速度，LVA為左椎動脈，RVA為右椎動脈，BA為基底動脈。由表3可以看出頸部軟組織針刀松解術能明顯緩解椎－基底動脈痙攣情況，椎動脈治療前后血液流速對照差異非常明顯(P＜0.01)，基底動脈治療前后有顯著差異，具有統計學意義，對椎－基底動脈血流速度異常降低的患者只有一定程度的改善，治療前后無明顯差異(P＞0.05)。

表3 治療組治療前后椎－基底動脈血流速度比較

4 討論

4.1 頸性眩暈癥的病因病理 頸椎是脊柱中活動最大的部分，在正常生理狀態下，寰枕關節、寰樞關節及下頸椎段的椎節保持相對的穩定狀態。頸椎的穩定包括內源性穩定和外源性穩定，內源性穩定是由椎體、附件、椎間盤和相連接的韌帶組成的靜態椎體關節結構系統，以維持頸椎的靜力平衡，外源性穩定主要是由頸、項、背肩部肌肉的運動調節和控制完成，即動態動力系統[4]。脊柱的穩定性是由其組成部分共同完成和維持的，其穩定性既取決于椎骨、椎間盤結構形態的完整和生理功能的正常，又依賴于韌帶、肌肉、關節囊、筋膜以及胸廓、腹腔內壓的協同作用，其中任何環節遭到破壞，都可導致脊柱穩定性的喪失[5]。多年來，人們對頸性眩暈的研究多集中在椎間盤退變和骨質增生上，而頸椎的穩定性和頸部軟組織病變在頸性眩暈的發病中有重要的意義。余家闊等[6]認為，頸部的軟組織(包括項韌帶、頸項肌、關節囊韌帶等)是維持頸椎生理弧度和穩定性的重要保證，其異常必然導致頸椎的節段性不穩和頸椎生理弧度的改變，導致關節軟骨的退變及骨質增生。近年來的研究資料表明，骨質增生的發生是為適應力的改變而發生的，對頸椎骨質增生、鉤椎關節增生壓迫所致椎動脈受壓，一些學者通過尸檢和椎動脈造影檢查發現，真正為骨贅直接壓迫椎動脈致其狹窄者并不多見[7]。據報道[8]，在 Ander Therenet等的手術病人中，325處椎動脈狹窄，有骨贅壓迫所致者僅1例。許多臨床事實說明，椎動脈的缺血癥狀與骨贅大小不平行，大的骨贅不一定都產生明顯癥狀，小的甚至無骨贅可出現明顯的癥狀。對于頸性眩暈有椎動脈壓迫引起的缺血，以前的研究多從頸椎橫突孔、鉤椎關節增生和椎動脈形態學研究 ，近10多年來椎動脈周圍的交感神經受到刺激、激惹產生的動脈管壁痙攣受到重視，張清[9]通過椎動脈Ⅱ段周圍神經的顯微解剖觀察，探討了椎動脈周圍的結構基礎，提出了頸椎骨質增生是椎動脈型頸椎病發病基礎，是誘因，而椎動脈周圍神經受壓迫及刺激可能是椎動脈型頸椎病發病的真正原因。從椎動脈的走行過程看，椎動脈除了穿過頸椎橫突孔骨性組織外，還穿過椎旁軟組織組成的肌肉通道，與椎動脈接觸最多的組織是椎旁的肌肉，當頸部肌肉處于勞損痙攣狀態時，不但會影響其附著的椎體的穩定性，而且會對椎動脈及周圍的交感神經產生牽張、刺激和壓迫，使椎動脈相對狹窄，臨床上觀察，椎動脈的寰枕段周圍軟組織是急慢性損傷的常見部位，此段椎枕肌及寰椎橫突孔周圍軟組織損傷，可直接牽拉刺激和卡壓椎動脈引起椎動脈缺血，致頸源性眩暈。通過對頸性眩暈患者觸診，常發現在枕骨下項線和寰枕段觸及明顯的肌肉緊張，臨床上應用緩解頸部肌肉痙攣的方法，如推拿、局部理療熱敷等，可改善椎動脈的缺血癥狀，所以在治療上應該充分考慮到椎旁肌肉對椎動脈的影響，即中醫骨傷學上的“筋骨并重”。

4.2 頸部軟組織針刀閉合性松解術治療頸性眩暈癥的機理及其作用 針刀醫學認為頸椎病發病的原因，并非骨質增生或頸椎間盤退行性改變，而是由于頸部的動態平衡失調及力平衡失調[10]，針刀醫學有關頸椎病的發病原因學為通過對造成頸部內應力平衡失調的椎周軟組織進行治療，重新恢復頸椎生物力學平衡治療頸性眩暈提供了理論依據。

頸部軟組織針刀閉合性松解術是通過針刀松解頸椎病變周圍的肌肉、韌帶、關節囊韌帶，改善和解除局部組織的粘連、攣縮、疤痕、堵塞等病理變化，通過松解，解除肌緊張、肌痙攣，促進局部代謝，改善椎動脈的血供。松解術后，應用相應的整脊手法，可進一步緩解局部軟組織的痙攣，促進軟組織周圍無菌性炎癥的吸收，糾正寰樞關節的紊亂，調整椎體間關節突關節，鉤椎關節的咬合狀態，糾正椎間關節紊亂，恢復頸椎的失穩狀態，從而達到治療頸性眩暈癥的目的。

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