Solitaire AB型支架取栓治療急性大腦中動脈閉塞（20例報告）

李貴福 馬朝暉 羅望池 尤勁松 郭建文 朱吉祥 李鐵林

急性的顱內大動脈栓塞引起嚴重的腦梗死，有很高的致死率和致殘率，以往多采用靜脈及動脈內藥物溶栓的方法，但存在治療安全時間窗小，并發癥多等不利因素，難以達到理想的治療效果［1-3］。我院使用新型Solitaire AB型支架進行急性大腦中動脈閉塞動脈取栓術20例，效果滿意，現匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標準：①年齡≤80歲；②有明顯的神經功能障礙 （美國國立衛生研究院卒中量表評分 （NIHSS）≥3），逐漸加重且持續1 h以上；③CT檢查排除腦出血或其他明顯的顱內疾病。 彌散加權圖像（diffusion weight image，DWI）提示僅部分供血區梗死，（PWI?DWI） ／PWI（perfusion weight image，PWI，磁共振灌注成像）≥50%，磁共振血管成像檢查 （magnetic resonance angiography，MRA）及數字減影血管造影技術（digital subtraction Angiography，DSA）提示大腦中動脈無顯影；④無出血傾向。排除標準：①NIHSS≥22分；②2個月內有手術或外傷史；③重要臟器功能障礙或衰竭；④治療前收縮壓≥180 mmHg 或舒張壓≥110 mmHg［4］。選取2010年5月～2011年5月廣東省中醫院腦病中心腦病三科收治的急性大腦中動脈栓塞患者20例，其中男 12例，女 8例，年齡 53～80歲，平均（65.6±10.8）歲。18例由急診接入，1例為行左側后交通動脈瘤時大腦中動脈血栓形成所致，1例為準備行大腦中動脈M1段狹窄支架成形術時血栓形成，M1遠端閉塞所致。6例患者從發病到獲得再通時間超過6 h，其中4例超過8 h。

1.2 檢查方法 患者入院后均予急診行頭顱CT平掃，排除出血及未見明顯低密度病灶后，急行頭顱MRI+DWI+MRA，確定大腦中動脈閉塞后即送神經介入室行全腦血管造影術進一步明確血管情況。

1.3 治療方法 患者術前均給予口服或鼻飼氯吡格雷300 mg。患者平臥位，局部麻醉后，采用Seldinger技術穿刺右側股動脈，置入6F導管鞘。將導引導管置入責任動脈。以正位作為工作位，采用 Roadmap 技術，在 X?pedion?10 導絲 （ev3 Inc，USA）導引下將 Rebar?18 微導管（ev3 Inc，USA）置入責任動脈閉塞段，盡量接近遠端，經微導管將Solitaire?AB 型 4 mm × 15 mm 支架（ev3 Inc，Ply?mouth，MN）置入閉塞動脈內，釋放支架，使支架張開，將支架與微導管一起回撤，必要時多次取栓，取栓完畢后造影復查是否血管再通。有3例取栓術后造影顯示狹窄率≥50%，予行支架置入術。沿著導絲將合適規格支架置入狹窄處，加壓至命名壓，釋放支架。支架釋放后如果出現急性血栓形成，則經微導管注入替羅非班氯化鈉，再次造影顯示基底動脈通暢后，撤出支架推送導管、微導絲、導引管，拔除導管鞘，局部縫合器縫合，自然中和肝素，結束手術。

1.4 術后處理 術后給予抗血小板聚集藥物 （阿司匹林 100 mg／d，氯吡格雷 75 mg／d，1個月后改用氯吡格雷75 mg／d長期口服）和（或）行抗凝治療（低分子肝素鈣皮下注射0.4 mL／d，連用3 d），以防止血栓再次形成；給予鈣離子通道拮抗藥（尼莫通 6 mL／h，視血壓調節用量，1 ～ 3 d），防止因導管或血栓的刺激而引起血管痙攣；控制收縮壓在110～140 mmHg；補充能量、營養等輔助支持治療。

1.5 血療效評估及隨訪 血管再通成功標準：采用 TICI評分（thrombosis in cerebral ischemia grade）≥2b or 3。對比患者術前NIHSS評分及出院時NIHSS評分，采用mRS（modified Rankin Scale score）評分評估患者預后狀況，并每個月進行電話隨訪，并進行mRS評分。術后3～7 d復查MRI+DWI+MRA了解梗塞及腦血管情況。

2 結果

單純大腦中動脈閉塞14例，合并頸內動脈顱內段閉塞4例，合并基底動脈閉塞1例，合并大腦前動脈閉塞1例。血管再通情況：18例患者成功獲得再通，3例患者在取栓后M1段存在明顯狹窄，給予支架成形糾正狹窄滿意（殘余狹窄率＜20%）。并發癥情況：3例患者出現顱內出血，1例為外囊出血（約12 mL），2例為蛛網膜下腔少量出血（均為合并頸內動脈顱內段閉塞）。死亡2例，均為合并頸內動脈顱內段閉塞。入院NIHSS評分（10.83±5.95）與出院時 NIHSS評分（7.38±5.53）比較，具有統計學差異（P﹤0.01）。90d隨訪臨床結局優良患者13例（mRS＜2）。

3 討論

在發生缺血性卒中的患者中，由各種原因引起的顱內大血管閉塞所引起的后果最嚴重，有很高的致死率和重度致殘率，一直以來是治療的難點。目前的治療方法包括靜脈藥物溶栓、動脈藥物溶栓、血管內機械取栓以及幾種方法聯合使用等。Solitaire支架取栓是近年來出現的新技術，在將其應用于大腦中動脈閉塞患者支架取栓的過程中，我們體會到其具有以下幾個優點。

3.1 擴大時間窗的可能 NINDS實驗表明3 h內使用rtPA靜脈溶栓組3個月完全或接近完全神經功能恢復者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似，但是癥狀性顱內出血發生率高于安慰劑組［1，3］。ECASS?Ⅲ試驗將rtPA靜脈溶栓的時間窗擴大到4.5 h［5］。而采用動脈內溶栓在前循環可將時間窗擴大到 6 h［1，3］。近年來部分學者認為在靜脈溶栓失敗后采取球囊或者支架輔助手段，或者直接二者聯合使用能提高再通率，擴大時間窗達到8 h［6-11］。由于采取機械取栓因不需要使用溶栓藥物而減少了繼發顱內出血的風險，而且由于Solitaire支架良好的操控性，減少了操作的時間，為爭取治療盡早進行提供了機會。在取栓過程中，從穿刺到閉塞動脈獲得再通的時間均在30 min左右，相對靜脈溶栓或者動脈內溶栓明顯縮短了獲得再通的時間。對于起病超過8 h的大腦中動脈閉塞患者，我們在完善術前評估后，如果頭部CT未見到明顯低密度改變，（PWI?DWI） ／PWI﹥50%，符合納入標準，無排除標準之情況者，仍給予支架取栓。本組有4例患者起病超過8 h，最長為39 h，其中1例患者死亡，死亡原因考慮由于合并頸內動脈顱內段閉塞而未能獲得再通，90 d隨訪2例患者MRS評分為1分，1例3分。故我們認為，對于已超過6h時間窗的患者，如果行DWI及PWI檢查發現存在明顯半暗帶區域，說明存在側枝循環代償，為改善血流，避免缺血損害繼續加重，仍可考慮進行Solitaire支架取栓，以防止梗塞區域擴大，盡量挽救腦組織。

表1 病人一般情況及預后

圖1 病例4：A，DWI提示左側基底節及放射冠區急性腦梗死；B：PWI提示平均通過時間（mean transit time，MTT）大腦中動脈供血區較對側明顯低灌注，（PWI-DWI）／PWI大于80%；C：予行solitaire支架取栓；D：造影顯示左側大腦中動脈再通；E：術后36h復查DWI，提示左側大腦半球梗塞面積未見明顯擴大；F：PWI顯示MTT較對側無明顯降低，與術前相比已基本恢復正常。

3.2 提高再通率 2007年Stroke雜志1項meta分析顯示急性缺血性卒中靜脈溶栓再通率為46.2%［12］。動脈導管溶栓目前隨機對照試驗很少，PROACT-Ⅱ （prolyse in acute cerebral thromboembolism）研究顯示MCA閉塞后6 h內開始動脈溶栓有顯著的獲益。同對照組比較，再通率更高（66%vs 18%，P ＜ 0.001）［13］。 機械取栓能提高再通率，Merci試驗中單純使用Merci取栓器血管再通率為46%［14，15］，再通患者中有 46%取得良好的預后。Penumbra先導試驗報道了使用 Penumbra取栓裝置取栓的初步經驗，125例患者中81.6%取得了 血管再通［16］。Castano［17，18］等報道在8h內使用Solitaire AB型支架取栓治療20例前循環急性動脈閉塞患者，有18例獲得了再通，術后2例發生癥狀性的顱內出血，隨訪3個月期間死亡4例，患者MRS評分小于2分占45%。其中有2例是在使用rtPA動脈內溶栓失敗后使用，3例是在使用Merci取栓器取栓失敗后采用Solitaire支架取栓成功。我院所處理的20例患者中有18例閉塞動脈的主干均獲得再通，有3例再通后仍存在嚴重狹窄，經給予球囊擴張支架血管成形后，殘余狹窄糾正，遠端顯影良好。

3.3 減少術后出血并發癥，改善預后本組中僅1例患者出現癥狀性的顱內出血，出血部位在基底節位置，考慮由于閉塞動脈再通后穿支動脈再灌注損傷引起。在臨床轉歸方面，死亡2例，均為合并頸內動脈顱內段閉塞。90d隨訪臨床結局優良患者13例。故對于合并有頸內動脈閉塞的患者尚需慎重選擇。

但同時作為一種新的治療方法，使用Solitaire AB型支架取栓還存在對于設備和人員的要求高，并且費用昂貴，要求醫院俱備卒中綠色通道，同時也不能避免再灌注損傷等風險等缺點。

綜上所述，我們認為Solitaire支架應用于急性大腦中動脈閉塞患者進行動脈內取栓術是一種較安全有效的治療方法，為提高閉塞血管的再通率以及擴大時間窗提供了新的解決方案和發展方向，并可能成為未來急性腦栓死患者的首選治療方法。但仍建議在6h內進行手術以避免再灌注損傷發生的可能。同時大樣本、多中心的隨機對照試驗對于評判其有效性和安全性是非常必要的。

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