多普勒超聲在評估疑似宮內生長受限的價值

宇雪豹，倪 茗，范文濤，何 娟

（武漢科技大學附屬漢陽醫院，湖北 武漢430051）

宮內生長受限（intrauterine growth restriction，IUGR）是胎兒不能完成基因生長潛力的狀態，隨著胎齡增長，胎兒死亡（IUFD）的可能性也逐漸增長［1］。為了胎兒的安全，母親需住院治療［2］。IUGR傳統上被定義為出生體重異常，但是子宮－胎盤循環在IUGF的發展上起了重要的作用，采用多普勒超聲分析IUGF是一個有價值的方法。我們對多普勒超聲在評估疑似宮內生長受限的價值進行了研究，現將研究結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2008年3月到2011年4月共計150例研究對象參與了此項研究。75例患者被隨機分到干預組；75例患者被隨機分到非干預組。具體見表1。研究對象的納入標準為疑似IUGR≥2周。排除標準為吸煙，多次懷孕，曾懷過死胎，妊娠期高血壓，腹部疼痛，不確定妊娠年齡，胎兒情況不佳者。妊娠年齡由早期胎兒超生生物測量確定。研究對象先按照妊娠時間的不同（≤32周或＞32周）分組，而后再隨機分配成干預組和非干預組。所有研究對象每周都進行多普勒超聲檢查，直到嬰兒出生。我院倫理委員會批準了此項研究，所有研究對象簽署了知情同意書。所有的參與臨床醫生對多普勒超聲的結果非常熟悉，影像科人員對其并進行了研究前的培訓工作。

1.2 多普勒超聲

使用GE LOGIC P5。檢測時孕婦平臥檢查臺，休息5－10min，將超聲探頭于胎兒腹側探尋臍動脈，確定臍帶的位置，當聞及典型的臍動脈血流音并于熒屏上出現典型的臍動脈血流波形時，凍結波形并進行分析，測量5－15個波形，通過內儲軟件求得各個指標的平均值，分別算出S／D比值（收縮期最大血流速度／舒張末期血流速度）、PI［（s－D）／s］、R1［（s－D）／平均血流速度］、FBVR（快速血流量比，即血流速度超過射血期最大血流速度0.707倍時的射血量占整個心動周期射血量的比值）及胎心率。

搏動指數（PI）通過追蹤最大頻率離線多普勒轉移波進行計算。PI結果被人為分成三種顏色：綠色、橘黃色和紅色。綠色提示PI結果在正常范圍，低于同等胎齡的平均值＋SD。紅色提示PI升高，大于同等胎齡的平均值＋2SD。橘黃色代表PI結果在（平均值＋SD）和（平均值＋2SD）之間［3］。

1.3 不同顏色的標簽提示醫生

多普勒超聲的結果和臨床住院的診療措施有關。如果是綠色的標簽，臨床醫生將不會讓孕婦住院治療。如果是紅色標簽，診療措施由醫生決定。桔紅色結果提示3－4天之后還要再復檢。同樣的標簽運用到其它的檢查中。同時，治療的原則是為了IUGR孕婦不進行住院治療。總而言之，如果干預組多普勒超聲正常，則維持非住院治療。如果懷疑IUGR，則住院治療。非干預組PI不進行顏色分類直到分娩。

1.4 臨床隨機研究的終點

住院期間的費用，胎兒結局，神經系統發育和后期胎兒的成長情況。住院期間的情況由課題組進行分析。其他指標包括多普勒實驗結果，出生體重和出生時胎齡。多普勒超聲干預的潛在不利結果由對多普勒超聲結果不知的神經科大夫重復檢查嬰兒的神經發育情況來分析。出生后3－8天的新生兒由Prechtl［4］發明的方法進行分析。年齡相關的神經系統檢查對校正后年齡在（6－9）月±2周的嬰兒之間進行。早產兒在到達正常胎齡（37周）8天內進行，進一步檢查的時間遵醫囑和研究的要求進行。對嬰兒進行體重，身高，頭圍的檢查直到9個月的時候。嬰兒的身高由助手穩定嬰兒的頭部和雙腿進行。相關的生長曲線基于Dutch新生兒生長研究，并進行了年齡和性別的校正，稱作標準偏差得分（SDS）。SDS＝（檢測值－平均年齡）／年齡的SD在上述研究的基礎上，生長跟蹤研究定義為在嬰兒出生后6個月的參數≥1SDS。

1.5 統計學方法

采用SPSS11.0統計軟件包進行統計分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較使用t檢驗。計數資料的結果采用卡方（χ2）檢驗。以P＜0.05為有顯著性差異，P＜0.01為有極顯著性差異。

2 研究結果

2.1 研究對象的一般情況

見表1。兩組之間的胎齡、母親身高和年齡、孕前體重、母親體重增加、父親身高和體重以及診斷為IUGR時的胎齡之間的差異無統計學意義，兩組之間具有可比性。

表1 研究對象的一般情況（±s，n）

表1 研究對象的一般情況（±s，n）

注：◆為P＞0.05。

特征 干預組（n＝75）非干預組（n＝75）t胎齡≤32周 26 27 0.12◆母親年齡（歲） 26.43±5.22 25.55±5.26 1.56◆母親身高（cm） 157.56±6.25 158.22±6.23 1.32◆孕前體重（kg） 52.48±8.88 52.89±9.56 0.21◆母親體重增加（Kg） 11.02±4.89 11.87±4.96 0.54◆父親身高（cm） 170.56±7.48 171.58±7.52 0.82◆父親體重（Kg） 72.84±11.56 71.89±12.52 0.63◆診斷為IUGR時的胎齡（d） 230.56±20.12 227.85±21.12 1.52◆

2.2 產科診治和圍產期結果

見表2。干預組15例為紅色多普勒結果，非干預組16例為紅色多普勒結果。圍產期的4例由于先天缺陷而被排除在外，1例IUFD具有多重的先天性缺陷。3例心臟缺損的患兒中，1例在干預組，2例在非干預組。干預組1例由于室間隔缺損而造成了死亡，1例嬰兒有先天性神經系統缺陷而導致腦積水。這些先天性缺陷進行了進一步的醫學治療并被排除在研究對象之外。由于嚴重的子宮胎盤缺陷而IUFD在干預組發生了1例，非干預組發生了2例，這3例的多普勒超聲結果都是異常的。2例干預組嬰兒6個月之內患有腦膜炎，產生了永久性的神經損傷。排除這些情況，干預組有69例，非干預組有71例進行下一部研究。

2.3 IUGR的住院時間

干預組懷孕期間住院持續時間低于非干預組且差異具有統計學意義（P＜0.05）。分娩前的和分娩后的住院時間的差異沒有統計學意義（P＞0.05）。

2.4 IUGR的住院率

懷孕期間和分娩前后兩組的住院率情況相同，沒有統計學差異（P＞0.05）。

2.5 神經的發育情況

兩組之間6個月到9個月的神經發育情況的差異沒有統計學意義（P＞0.05）。

表2 產科診治和圍產期結果（n）

2.6 出生后6個月內的生長情況

兩組之間的體重、身高和頭圍的差異均沒有統計學意義（P＞0.05）。

2.7 兩組之間的一致性

嬰兒出生發現缺陷，干預組為6例，非干預組為4例。神經發育異常最終情況，干預組為7例，非干預組為12例。從表2可以看出：干預組15例為紅色多普勒結果，非干預組16例為紅色多普勒結果。因此，多普勒超聲檢查與現實結果之間的一致性：干預組13／15＝86.7%，非干預組16／16＝100%。

3 討論

本研究的目標是通過多普勒超聲評估疑似宮內生長受限的研究，以降低發病風險，住院時間和住院率，以及提高出生嬰兒的身體素質。干預組的目的是降低孕婦的住院時間和住院率，防止出生嬰兒遺傳學上和身體指標的異常。相對于非干預組，本實驗明顯降低干預組的住院時間，住院率，并提高出生嬰兒的水平。

進一步檢查確認干預組有14名孕婦由于多普勒的結果被要求住院治療，原因為膜破裂和疑似IUGR前期的IUFD。疑似IUGR的一般治療包括：吸氧，多采取左側臥位改善子宮胎盤的血供；其次主要是輸液，補充營養物質和用疏通血液微循環的藥物［5］。

圍產期的結局沒有明顯差異提示多普勒超聲沒有副作用。有研究指出，臍動脈多普勒超聲呈像明顯降低了圍產期的死亡率［6］，但并不是每個圍產期的死亡都可以被解釋為多普勒超聲的副作用。圍產期由于染色體或者缺陷導致死亡可能會產生正常的多普勒超聲結果。這些缺陷的排除并不明顯的影響陽性的發現［7］。

多普勒超聲在干預組和非干預組的神經系統的結果相同。提示多普勒超生并不影響短期的神經發育。絕大多數疑似IUGR的嬰兒娩出后被證明是正常的。值得注意的是，兩組9個月的時候通過Prechtl檢查認為“正常”的孩子，6個月的時候的是“疑似”的狀態。有文獻指出，一瞬間神經運動異常發現的高峰期在6個月到8個月之間［8］。本研究和這個發現較為一致。

干預與非干預組后期的不利的生長也沒有明顯的差異。提示多普勒超聲并不影響后期的生長。絕大多數疑似的嬰兒娩出后被證明是正常的。總之，本研究沒有發現多普勒差生影響嬰兒后期生長的證據。

本研究表明：多普勒超聲可以用來在臨床上做確證實驗以分析疑似IUGR。如果多普勒超聲正常的患者，就沒有必要進行門診護理。

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