椎體子宮內膜異位癥1例并文獻復習

劉 羽，孫玉秀＊，費軍偉，岳 瑛，朱慶三

（吉林大學第一醫院1.婦產科；2.脊柱外科，吉林 長春130021）

子宮內膜異位癥（Endometriosis）是婦科一種常見的良性雌激素依賴性疾病，指有功能的子宮內膜腺體及間質種植于子宮體腔以外的部位，最常見的病變部位是盆腔腹膜、卵巢及直腸陰道隔［1］。因子宮內膜異位癥具有類似惡性腫瘤遠處轉移和種植生長能力，故病灶可出現在身體的其他部位.如發生在臍、膀胱、腎、輸尿管、輸卵管、腸、闌尾、肺、乳腺等［2］。但發生于椎體的病例極為罕見，由于病變部位特殊，臨床表現缺乏特異性，易與椎體腫瘤、腰肌勞損、腰椎間盤突出等脊柱外科某些疾病相混淆，診斷困難，易發生誤診。通過分析我院2010年收治的1例椎體子宮內膜異位癥的診治經過，結合文獻復習，討論該病的發病機制、臨床表現、影像學表現、病理特點及預后，及時對本病的早期施治。

1 臨床資料

患者，女，31歲，因周期性腰痛3年余，加重伴左下肢疼痛2年余就診于我院，3年余前于月經期前后出現L3椎體左側固定點疼痛，以經期第2－5日為著，進行性加重，不影響正常生活。經期結束后逐漸緩解，結束后1周上述癥狀完全緩解，2年余前于經期出現左腰部、左下肢及左髖關節持續性銳痛，呈進行性加重，下肢及髖關節因疼痛導致活動受限制，疼痛期間頻繁惡心、嘔吐、無法進食，飲食睡眠極差，期間不能正常工作及生活，曾就診于多家醫院未確診，曾被診斷為腰椎間盤突出癥，腰肌勞損，行抗炎、局部注射糖皮質激素及理療等均未見明顯好轉。17個月余前患者為求明確診治就診于我院婦科門診，行陰道彩色多普勒檢查提示子宮肌瘤？診斷為：子宮肌瘤？，繼發性痛經，建議口服孕三烯酮，連服6個月，服藥后2個月周期性疼痛明顯緩解，服藥后4個月時患者因多毛、痤瘡、男性化等藥物副作用自行終止治療，終止藥物治療后2個月周期性疼痛再次出現，且進行性加重。6個月余前為求進一步明確診治遂就診于我院脊柱外科。月經史及生育史：14歲初潮，周期30－37天：經期4－5d，經量正常，痛經20余年，22歲結婚，G4P1。分別于2002年及2004行人工流產2次（04年人流為節育器避孕失敗導致），2003剖宮產順產1健康女嬰，2007年藥物流產1次。剖腹產時行腰硬聯合麻醉曾有過腰椎穿刺史。查體：腰3－4、4－5棘突間壓痛陽性，叩擊痛陰性；雙上肢感覺、肌力未見明顯異常。左大腿前內側下部、左膝關節內側上部感覺減退。左足拇趾背伸力弱，肌力Ⅳ＋，余雙下肢肌力、感覺未見明顯異常。雙足皮溫正常，可觸及足背動脈搏動。雙側直腿抬高試驗陰性。雙側膝腱反射未引出，雙側跟腱反射正常。雙側踝陣攣、髕陣攣陰性。雙下肢病理反射均陰性。婦科檢查：未觸及明顯異常。陰道彩超：于子宮前壁可見3個低回聲光團，最大的為1.5cm×1cm×1cm，雙側附件未探及明顯異常。腰椎CT平掃及重建（圖1）示：腰椎生理曲度變直，腰2－5椎體邊緣變尖，腰3椎體后緣偏左限局性骨質凹陷、破壞，周圍可見斑片狀高密度影，邊界不清。腰5－骶1間盤向后限局性突出；相應硬膜囊前緣略受壓。腰椎MRI平掃及重建（圖2）示：經靜脈注入Gd－DTPA后，腰3椎體后部見不規則形高信號影，周邊環繞低信號，鄰近骨質受壓吸收。腰2、3椎體水平硬膜囊內見條狀高信號。CA125：67.85U／Ml，術前診斷為：L3椎體占位、多發性子宮肌瘤。于脊柱外科行腰椎后路病灶清除植骨融合內固定術，術中探查見硬脊膜完整，L3椎體后方、神經根前方可見暗藍色腫物，侵襲至椎體骨組織內，形成一個凹陷。以尖刀及髓核鉗將腫物切除，并留送病理，大體標本：送檢L3椎體腫物一塊，大小約為2cm×2cm×1.5 cm，表面欠光滑，切面呈灰白灰紅相間，質密，內有積血。鏡檢：HE染色示異位的子宮內膜組織。可見單層立方細胞構成的子宮內膜上皮，上皮下局部可見子宮內膜腺體，腺體周邊為核深染的子宮內膜間質細胞。局部上皮下邊緣可見出血，高倍鏡下可見螺旋小動脈。免疫組化顯示子宮內膜腺體ER（＋＋＋），PR（＋）；子宮內膜間質細胞 ER（＋＋＋＋），PR（＋）。術后4個月復查腰椎 MRI：T1、T2（圖3）示：腰2－4椎體水平背部軟組織層次紊亂，可見條片狀較長T1較長T2異常信號。腰2、腰3、腰4椎體內可見椎體內固定器偽影。諸間盤未見明確異常。（圖4）腰椎MRI：T2壓脂及增強示：腰2－4椎體水平背部軟組織條片狀信號無減低。經靜脈注入造影劑后，未見明確異常強化影，符合腰椎術后改變。術后給予Goserelin促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH－a）：3.6mg，每隔28d皮下注射1次，共3次，停藥月經恢復后至今已隨診1個月，經期無惡心、嘔吐、腰骶部及下肢神經壓迫癥狀，已恢復正常工作及生活，復查CA125未見異常，目前處于隨訪中。

圖1 腰椎CT平掃及重建后

圖2 腰椎MRI平掃及重建后

圖3 MRI：T1、T2

圖4 腰椎MRI：T2壓脂及增強

2 討論

子宮內膜異位癥（EM）是由Von Recklinghausen于1885年首次提出并命名的，到目前為止其發病機制尚不清楚［3］。關于本病的發病機制主要有以下三種被公認的學說：①Sampson于1921年首次提出的種植學說包括經血逆流、醫源性種植、淋巴靜脈播散［4］。經血逆流可以解釋盆腔子宮內膜異位癥的發生，但卻無法解釋大部分女性存在經血逆流的現象，卻只有6%－10%的女性罹患內異癥［5］。醫源性種植可以解釋剖腹產或會陰側切術后切口處發生的子宮內膜異位癥。不少學者認為遠離盆腔部位的器官如肺、皮膚、肌肉等處的子宮內膜異癥是經淋巴靜脈播散途徑形成的，1949年Javert在顯微鏡下得到淋巴管和淋巴結內有子宮內膜異位細胞的證據，1952年觀察到了盆腔靜脈內有子宮內膜組織，均已經動物模型證實。②Robert Meyer于1919年提出的體腔上皮化生學說，他認為異位的內膜細胞來源于盆腔腹膜的體腔上皮化生。③誘導學說：經血逆流無疑是子宮內膜異位癥形成的重要因素之一，但只有少部分經血逆流的女性發生內異癥。實際上是體腔上皮化生學說的延伸，其理論基礎是種植的內膜釋放某種物質如轉化生長因子β、血小板生長因子、表皮樣生長因子可在體外刺激子宮內膜間質細胞增生，并提高子宮內膜細胞的種植能力。Garry教授等對在位內膜干細胞研究發現，造血干細胞表達的血管內皮生長因子受體（VEGFR）2、c－kit、CD34抗原在異位內膜的血管內皮細胞以及間質細胞中廣泛表達，月經周期子宮內膜的重新生長，可能是干細胞分化的結果，造血干細胞的異位分化，也可能導致內異癥的發生［6］。

我國內異癥協作組補充和修正了Sampson的理論，并提出在位內膜決定論”（determinant of uterine eutopic endometrium），即不同人（患者與非患者）經血逆流或經血中的內膜碎片能否在“異地”黏附、侵襲、生長，在位內膜是關鍵，在位內膜的差異是根本差異，是發生內異癥的決定因素。其立論基礎是研究子宮內膜中的特殊細胞組成和分子，比較內異癥和非內異癥患者子宮內膜的基因或蛋白表達的差異；以及體外培養中，內異癥和非內異癥患者在位內膜對刺激的反應性差別等。在位內膜組織形態及超微結構的研究也表明，內異癥患者子宮內膜功能活躍，血管增生及侵襲性強，易于遷徙及種植［7］。在獼猴內異癥動物模型建立過程中，也提示個體差異是內膜種植成功的關鍵［8］。而免疫反應是繼發的，是影響“內膜命運”或在“異地容受”的附加因素。這一理論已經得到越來越多材料的證實，Pescetto［9］等認為內異癥可能由苗勒管的胚胎殘留物發展而來，于生育期時受激素的刺激使其向子宮內膜組織分化。此外如遺傳學說、免疫學說等也被證實與子宮內膜異位癥的形成有關［1］。椎體子宮內膜異位癥（vertebral endometriosis）是指有活力的子宮內膜腺體及其間質細胞出現在椎體，其發生機制目前尚不清楚，經檢索證實國內尚無椎體子宮內膜異位癥的文獻報道，Fisher［10］1953曾報道過1例子宮內膜異位癥破壞L1－L4，壓迫硬脊膜囊導致腰痛。與椎體子宮內膜異位癥相臨近的神經系統的子宮內膜異位癥如椎管內、硬脊膜下腔、腦及脊髓圓錐等部位的病例國內外均有報道［11－15］。血源性種植被認為是神經系統的子宮內膜異位癥最可能的發生機制［12、15］。

本病例中EM導致椎體破壞的報道極為罕見。根據Sampson的血源性種植學說，宮腔內操作無非時導致子宮內膜異位癥發病率增加的一個因素，該患既往剖宮產1次，人工流產2次，藥物流產1次，但并非所有行宮腔操作的患者均罹患此病。8年前剖腹產時行腰硬聯合麻醉曾有過腰椎穿刺史，但無法證實其與本病具有相關性。至于其發生機理與苗勒管的胚胎殘留物、體腔上皮化生，以及神經系統內異癥的發生是否有相關性值得國內外學者進一步探究。

由于罕見部位的內異癥發病率低而易忽視，故椎體子宮內膜異位癥的術前診斷十分困難。腰椎平片、CT、及MRI等影像學檢查僅能顯示病灶的大小與周圍組織關系，無法確定病變的具體性質。Zehra［16］等報道CA125診斷子宮內膜異位癥敏感性高，特異性較敏感性低。我國子宮內膜異位癥協作組也推薦CA125作為EM診斷及觀察預后的一項指標［17］。抗子宮內膜抗體，被認為是內異癥的標志性抗體，其特異性可達90%－100%，但缺乏敏感性［4］。本病例中此患者術前CA125：67.85U／Ml高于正常值2倍多，術后應用諾雷德3.6mg皮下注射后，每個月復查一次CA125，持續至今均未見異常。因我院無法行抗子宮內膜抗體檢測，故此項指標是否陽性無法驗證。本病術前診斷困難的原因主要有以下幾個方面：①患者的癥狀及體征缺乏特異性，很多疾病都會出現腰腿痛、肌力減弱、惡心嘔吐等表現，若不行腰椎平片、CT及MRI檢查很難發現病灶，即使發現病灶也很難與椎體腫瘤相鑒別。②缺乏對疾病發生整體觀的認識，主要表現在婦科醫生把此病誤診為子宮腺肌瘤或盆腔內的子宮內膜異位癥，疼痛用痛經來解釋，給予孕三烯酮治療后上述腰腿痛、肌力減弱、惡心嘔吐等表現明顯緩解，更加不會考慮椎體存在內異癥。③腫瘤標志物如CA125升高對本病的診斷敏感性較高，但缺乏特異性，如子宮腺肌病、卵巢癌、結核、炎癥等均可增高，不利于我們鑒別診斷。④該患者是否存在盆腔的子宮內膜異位癥因未行腹腔鏡探查評估，無從知曉，加之CA125升高，故腰腿痛、惡心嘔吐等用痛經來解釋也不足為奇。

故遇到周期性腰骶部、下肢麻木及疼痛伴惡心、嘔吐的患者要與椎體及椎管內、硬脊膜下腔、腦、脊髓圓錐等神經系統的子宮內膜異位癥相鑒別。結合腰椎DR、CT、MRI影像血檢查及CA125、抗子宮內膜抗體檢測等可提高本病的早期診斷率。當然手術切除病灶后行組織病理學檢查是確診本病的金標準。

椎體EM的治療與盆腔EM及其他特殊部位的EM一樣，必須考慮患者的年齡、病灶部位、侵犯程度及患者的經濟狀況，藥物＋手術＋藥物治療目前被認為是治療EM的最佳治療方案。本病例患者術前曾服用過三個月價格較為低廉，但副作用較大的孕三烯酮，但停藥后復發，故手術治療完整切除病灶是治療本病的關鍵，術后輔以藥物治療可預防其復發。本例患者因病變位于腰椎，且導致了明顯的骨質破壞，完整的清除了病灶是必要對受力較大的腰椎椎體帶來一定的沖擊，故行腰椎后路L3椎體病灶清除＋植骨融合內固定術是治療本病的關鍵環節。藥物治療子宮內膜異位癥的種類較多，Gn－RH－a作為治療本病的一線藥物已應用于臨床多年，療效顯著，但停藥后仍存在復發的可能性。其作用機理是通過抑制垂體促性腺激素的分泌，導致卵巢分泌性激素減少，造成體內低雌激素狀態，又稱“藥物性卵巢切除”，但由于應用此藥物可產生潮熱、陰道干燥、性欲下降，長期應用可引起骨質丟失。故應用GnRHa 3個月以上，多主張應用Add－back（激素反向添加）方案，妊馬雌酮0.625mg＋甲羥孕酮2 mg每日一次，但本例患者術后應用諾雷德（GnRH－a）3個月后拒絕繼續藥物治療。隨訪至今未復發。

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