鞏固談判成果形成常態化管理機制

潘 利

（牡丹江市醫療保險局 牡丹江 157000）

鞏固談判成果形成常態化管理機制

潘 利

（牡丹江市醫療保險局 牡丹江 157000）

牡丹江市醫療保險談判已經取得了成功嘗試：血透患者的個人自付比例下降到10%，一年減輕醫療費用負擔9500元，器官移植患者術后需長年服用的機體抗排斥用藥曉悉的價格下降20%，等等。但談判機制的應用并未成為管理常態，其規范化、系統化還有待于進一步完善，談判意識有待加強，談判對象有待拓寬，談判內容有待深化，談判形式有待多樣化。

醫療保險談判機制；成果；完善

醫療保險談判機制是醫療服務購買方和提供方通過平等對話和反復博弈達成協議，就醫療服務的范圍、價格、質量等進行規范，以明確雙方責、權、利的一種制度安排，是提升基金的保障績效和制度質量的一種重要機制。發揮談判機制的作用，也是醫保經辦機構轉變經辦管理服務方式，即由行政管理向市場管理方式的談判協商轉變的一項重要內容和要求。

1 先期的成功嘗試

醫療保險經辦機構與定點醫藥機構等醫療服務提供方是一種合作與博弈的關系。實際上，自從新型社會醫療保險制度建立以來，經辦機構一直在與定點醫藥機構“談”，以實現雙方利益的共贏。新醫改文件提出建立談判機制，就是把這個“談”的過程規范化、制度化，形成機制，作為醫保管理的一種重要手段，以制約醫療消費的不合理增長，減輕百姓醫療消費負擔，緩解看病難、看病貴的問題。牡丹江市的醫保談判就取得了顯著效果。

1.1“談”出了血透患者負擔的減輕和規范管理。2006年，牡丹江市針對全市121名醫保透析患者個人負擔較重的實際情況，實行血液透析的定點管理。本著降低醫療成本，改善服務環境，切實有效地減輕透析患者經濟負擔的原則，選擇具有透析資格的7家定點醫院進行談判協商。在確保服務質量和醫療安全的前提下，確定醫療保險血液透析費用標準暫定為每人每次340元，患者個人自付比例降至15%，并將透析的常用藥品按65%的比例報銷。每名透析患者年可減少費用9200元，個人總體負擔比例降低55%。政策得到透析患者的認可和歡迎。2010年，結合運行情況，將定點單位由7家增至11家，將門診血液透析待遇標準由每人每次340元提高至370元，個人自付比例由15%降至10%。進一步減輕了血透患者的負擔，也確保了定點醫院的經濟利益。

1.2 “談”出了藥品價格的下降。器官移植患者術后需長年服用的機體抗排斥用藥曉悉，價格昂貴，并需到外省購買。隨著患者每年增加，用藥量不斷增加，患者普遍反映負擔過重，希望醫保部門作為其利益代表幫助他們想辦法把價錢降下來。為此，經辦機構對該類藥品采取單獨定點服務方式，以降低藥品價格，并在定點藥店范圍內進行招標談判。經談判確定：指定一家藥店銷售此種藥品，保證患者用上質優價廉的藥，在為藥店預留了一定利潤額的基礎上，將價格壓縮了20%左右，有效減輕了患者的用藥負擔。

1.3 “談”出了醫療費用支付標準的降低。2007年，市心血管醫院準備對“室上性心動過速”的患者開展“射頻消融”治療方法。當時醫院提交審批的報價為4.1萬元，經到醫院現場調查，查看全部手術記錄，并咨詢專家，了解到治療全過程的具體細節后，發現具體費用中包括需在體表使用價值幾千元的電極可以重復利用，而醫院按每個患者每次使用一次計算費用，明顯超高。經過協商談判，將“射頻消融”一次治療費用由其上報的4.1萬元確定為2.35萬元，價格下降了43%。

1.4 “談”出學生兒童補充醫保借力服務。2009年，市經辦機構通過與商業保險公司進行協商談判，建立了學生兒童補充醫療保險制度。借助商業保險公司現有的人力資源、信息網絡、專業經驗和社會資源等，與基本醫療保障形成良性互補，有效解決在校學生參保擴面難的問題，滿足在校學生多層次、多樣化的醫療保障需求。同時，醫療保險經辦機構也節省人力和物力，管理成本降低。

2 邊實踐邊總結的談判之路

牡丹江市醫保部門通過與定點醫藥機構、商業保險機構進行協商談判，實現了既定的談判目標。在鞏固協商談判成果的基礎上，初步建立了談判機制，積累了一些經驗，重點把握住三個主要方面：

2.1 明確談判的互利共贏目標。

談判的目的是醫療保險購買方與醫療服務提供方通過談判，購買到需要和物有所值的服務、產品和管理等。建立醫療保險談判機制，有利于控制醫療費用，有利于提高醫療服務質量，更有利于確保參保人員的利益，實現多方共贏。

2.2 堅持談判原則和程序。醫療保險經辦機構和定點醫藥機構之間是一種互補雙贏的關系。雙方進行合作談判要堅持效率和公平相結合原則、參保人員利益最大化原則、實現多方互利共贏和逐步推進原則。并需要經歷四個協商談判階段：

2.2.1 建立和完善談判主體篩選機制。為促進談判的順利進展，須選擇適宜的談判主體，采取公開、公正、公平的方式，選擇信譽好、承辦能力強、具有一定優勢的醫療服務提供方進行協商談判。

2.2.2 創造一種合作型的談判氛圍。協商談判實際上是利益博弈，同時又是一種合作博弈。需采取合作、雙贏的互動方式。雙方雖然存在利益分歧，但都有意愿相互合作，通過協商談判，討價還價、相互妥協達成雙方都能接受的一致意見。因此談判過程中，雙方要基于平等參與，通過擺事實、講道理、以理服人、靠數據說話，以雙方利益共贏為目標，尋找合作的契合點，達成一個雙方共同認可的均衡結果。確保談判能夠順利、有序地進行，真正能給參保人帶來更多的實惠。

2.2.3 在公開公正的基礎上交流磋商。談判是確保供需雙方平等前提下的合作博弈，堅持公開公正原則極為必要。結合談判的核心內容，通盤考慮各方利益和可行性，爭取獲得一個合作雙方都能接受且滿意的談判結果。

2.2.4 就合作的重點事項簽訂協議。醫保經辦機構與定點醫藥機構等服務提供方之間是一種協議協商關系。在各方讓步和妥協、磋商取得一致意見后，將談判結果細化并寫入共同協議之中。

2.3 抓住談判的核心內容。醫療保險談判的核心內容主要體現在三方面：一是價格。在確保供需雙方都能獲利的情況下確定一個最佳的價格標準，讓供方以降價空間換取市場空間，需方可讓參保市民及時享受到質優價廉的醫療服務。二是分擔機制。這是一種利益的分擔，在協商降低價格的同時，要適當兼顧醫療機構的利益，考慮醫療機構的現實處境，不過分壓縮醫療機構的收入，給予其必要的自身生存和發展空間，實現雙方利益共贏。同時，也涵蓋著風險的分擔，促進雙方在博弈中加強合作，共擔風險，共享成果。三是服務質量。價格談判是談判的重點內容，但須以不降低醫療服務質量、規范醫療環境、提高基金使用效能為前提。

3 建立談判機制面臨的問題和努力方向

醫療保險談判機制是對醫療保險現有經辦模式的一種改進和創新，醫改要深化，須盡快建立醫保談判機制。而該機制的建立健全是一項長期而艱巨的任務。目前，醫療保險協商談判主要是從一些具體項目入手，時有運用，并未成為管理常態，談判機制的規范化、系統化還有待于進一步完善，談判意識有待加強，談判對象有待拓寬，談判內容有待深化，談判形式有待實現多樣化。

3.1 談判的基本規則和程序及爭議的處理辦法等需要加以規范。中國醫療保險研究會副會長、秘書長熊先軍認為，“談判機制正在探索，機制的建立要以相關辦法、管理規則、標準為前提”。這是談判機制具有可操作性和不斷規范的前提條件。

3.2 醫療保險供需雙方開展談判離不開一系列技術支撐條件。要不斷探索并擴大談判基礎，使之融入到醫療保險制度中，以維護參保人的合法權益、協調醫療保險系統各方利益。要研究提升談判的技術含量，拓寬談判的對象和范圍。由重點與定點醫藥機構進行個別項目談判拓展到與藥品生產和經營單位直接進行集體談判，實現團購的優勢。

3.3 談判機制的建立需要相應的配套機制。醫療保險談判重在談價格、談數量、談報銷比例，為避免供方和需方可能出現的壟斷，需要建立相應的監督和協調機制。

3.4 增強談判主動性，不斷提升談判能力。作為醫療保險經辦機構，須樹立和強化談判意識，增強談判的內生動力，提高經辦人員的專業素養。匯聚相關專家形成團隊優勢，增強談判能力。在反復“博弈”中，尋求到一個多方共贏的利益結合點，整體促進醫療保障制度和醫療衛生體制改革的深入和實現新的跨越。

[1]許東黎.國外醫療保險與醫療機構談判機制述評[J].中國醫療保險,2009,15(12):62-64.

[2]張曉,劉蓉,高璇.醫保藥品談判面臨的問題與對策[J].中國醫療保險,2009,15(12):50-53.

Consolidate the Negotiation Outcomes Format the Normal Management Mechanism

Li Pan (Mudanjiang Health Medical Insurance Bureau ,Mudanjiang, 157000)

Mudanjiang Health Medical Insurance negotiation has made successful attempts: the hem dialysis patients paid in proportion dropped to 10% , yearly alleviated the burden of medical costs 9,500 Yuan.Organ transplant patients need taking anti-rejection medicine names XIAO XI years after surgery, while the price of XIAO XI already decreased by 20%, and so on. However, the application of negotiation system has not become a management norm, its standardization, and its systemization also need be to be improved. Meanwhile,negotiation awareness needs to be strengthened, negotiation objects need to be widened, negotiation contents need to be deepened, and the negotiations formats need to be diversi fi ed.

health insurance negotiation mechanism, achievements, consummate

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)10-45-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.10.11

2012-9-1

潘利，牡丹江市醫療保險局局長，主要研究方向：醫療保險。