醫保監管與支付制度改革聯動
——基于上海市的實踐

李建梅 羅永興

（1上海市人力資源和社會保障局 上海 200051;2上海市醫療保險辦公室 上海 200051）

醫保監管與支付制度改革聯動
——基于上海市的實踐

李建梅1羅永興2

（1上海市人力資源和社會保障局 上海 200051;2上海市醫療保險辦公室 上海 200051）

醫保監管工作與醫保支付制度密切相關，“監管”是“支付”的不可或缺、不可替代的配套手段。上海在醫保監管的組織體系、制度體系、聯動機制、處罰力度等方面均有率先和創新之舉，監管工作成效突出。

醫保監管；組織體系；制度體系；聯動機制

隨著上海市基本醫保制度建設的深入推進，醫保支付制度改革也在同步深化——預付制試點范圍擴大至全市所有公立醫療機構。以總額預付制為主體的醫保支付制度改革促進了醫療機構運行機制和服務模式的轉換，同時也給醫保監管工作帶來新的挑戰。為此，上海醫保監管部門進行了深入的研究和探索，在監管的組織體系、制度體系、聯動機制、獎懲機制建設等方面取得了全面突破，科學化、專業化、信息化水平遙遙領先。“質量監管”成為建設“質量醫保”的有力抓手。

1 醫保監管體系的建立和完善

成立專門的醫保監管行政機構。2009年，上海市進行政府機構改革，組建市人力資源社會保障局，掛市醫療保險辦公室的牌子。市人力資源社會保障局（市醫療保險辦公室）作為本市醫保行政主管部門，下設醫療保險處（醫療保險支付處）和定點醫藥監管處，負責全市醫保監督管理工作。區（縣）人力資源社會保障局（區縣醫療保險辦公室）負責本轄區內醫保監督檢查工作。這標志著市區（縣）兩級醫保監督管理的行政組織體系建立起來。

建立專業化醫保監督執法隊伍。早在2001年9月就成立了上海市醫療保險監督檢查所（以下簡稱醫保監督檢查所），走在了全國的前列。醫保監督檢查所的職能是受市人力資源社會保障局（市醫療保險辦公室）委托，具體實施醫保監督檢查等行政執法工作。如日常及專項檢查、舉報投訴調查、實時監控等，同時負責指導、協調各區縣醫保監督檢查工作。經過十多年的不斷實踐和發展，圍繞保障醫保基金安全和維護參保人員合法權益這一基本目標，醫保監管組織體系建設日趨完善，監督執法隊伍力量不斷加強，監管質量提升，效果顯著。目前，市醫保監督檢查所擁有一支約50人的監管科學化、執法專業化、手段信息化的監管骨干隊伍，成為建設“質量醫保”的堅強衛士。

2 醫保支付制度改革的實踐探索

率先實施預算管理，確保醫保基金收支平衡。自2002年起，全市實施定點醫療機構醫保支付費用預算管理。年初預算、過程監控、動態調整、年終清算等環節的全過程管理逐步完善。這些環節都是在公開、公平、公正的氛圍中，與定點醫療機構進行協商進行的。例如，年度能征收多少保費，對定點醫院怎么分配等，都毫不保留地向醫院公開。不僅如此，還協調各醫院開展相互間的平等協商，形成了以協商協調談判機制和約束激勵復合機制為核心的醫保預算管理模式。其直接效果是維護了醫保基金的收支平衡和制度的穩健運行，對于營造和諧的醫療環境、促進醫院發展、維護社會穩定起到了積極作用。

穩步推進醫保支付制度改革，建立混合支付模式。在醫保總額預算管理框架下，有計劃、分步驟、由點到面地穩步推進支付制度改革成為上海的特點之一。2009年起，在前期對部分區縣社區衛生服務中心試點的基礎上，在全市所有一、二級醫院及部分三級公立醫院開展醫保預付制試點，實行結余留用，超支不補的原則，提高醫院自主管理的積極性和能動性。從2011年起，在總結預付制試點經驗的基礎上，將三級醫院的試點范圍擴大至全市所有三級公立醫院，從而實現了公立醫院醫保預付制的全覆蓋。如今，已經形成以按服務項目付費為基礎，總額預付為主體，精神病住院費用按床日付費、部分住院病種按病種付費等多種支付方式并存的混合支付模式。原有單一約束機制轉變為約束激勵復合機制，使合理使用醫保基金成為醫保管理部門和醫院雙方的共同目標和責任，促進醫院運行機制和服務模式的轉換，充分調動了醫院自主管理的積極性。

3 醫保監管面臨的挑戰

醫保監管工作與醫保支付制度密切相關，“監管”是“支付”的不可或缺、不可替代的配套手段。隨著醫保支付制度改革的逐步深化，醫保監管工作面臨著諸多新的挑戰。

3.1 過度醫療與限制醫療的現象并存

醫保第三方付費，極易使供需雙方同時失去合理控費、節約基金的激勵，出于經濟利益的驅使，均容易產生過度醫療傾向，進而導致不謀而合。這一特點決定了監管部門與供需雙方的博弈關系在所難免，而且這種不謀而合往往導致相互庇護，給監管增添了難度。實行預付制后，醫院將控費指標轉移到科室和醫生，使得限制醫療的現象時有發生，如限量配藥、要求參保人員自費購買醫保目錄內藥品、“假出院”等。由于限制醫療在不少情況下缺乏定量標準，監管相當困難。

3.2 醫保違規與欺詐騙保行為并存

實行預付制后，醫院在醫療費用管理上擁有相應的自主權，并在一定程度上調動了其加強管理的積極性，但各類違規行為依然存在。2011年全市對違規定點醫藥機構共追款2000余萬元，行政罰款70余萬元。另一方面，販藥騙保案件依然時有發生。2011年全市共破獲販藥騙保案件十余起，涉案金額數百萬元，16名藥販被移送司法部門追究刑事責任。

3.3 監管力量不足與監管科學化水平較低并存

隨著醫保制度的不斷完善，覆蓋面不斷擴大，目前全市城鎮各類醫保參保人員近1600萬，各級各類定點醫藥機構1000余家，年醫保基金運營約400億元。人多、點多、錢多，監管人手少的“三多一少”矛盾，給醫保監管帶來巨大壓力。特別是專職監管人員不足，區縣監管力量薄弱的問題日益凸現。另一方面，違規行為的多樣性、監管重點從對醫療機構逐步延伸到執業醫師的醫療服務行為等，對監管的精細化、科學化水平提出了更高的要求。因為判斷醫生的醫療服務行為是否規范、合理絕非易事，人們常說的合理檢查、合理用藥、合理治療因缺乏定量標準而難以把握。

4 探索醫保監管工作的新思路

針對支付制度改革過程中醫保監管面臨的挑戰，監管部門進行了深入的研究和探索。

4.1 加強醫保監管制度建設與完善醫保監管體系并重

2011年5月1日，正式頒布實施《上海市基本醫療保險監督管理辦法》（以下簡稱醫保監管辦法），這是全國第一個以政府規章形式頒布的關于醫保監管的制度性文件，具有開創性和重要的實踐意義。醫保監管辦法結合本市醫保監管工作實際和需要，對醫保監管工作體系，醫保監督檢查執法程序，定點醫藥機構、個人違規行為及法律責任等事項作出了明確規定，為規范醫保監管、提高監督執法效率提供了有力依據。一年多來的實踐證明，醫保監管辦法的實施對加強監管，規范定點醫藥機構的醫療及配售藥服務行為、維護醫保基金使用安全、保障參保人員合法利益發揮了重要作用。

與此同時，加強區縣醫保監督執法力量，完善市、區（縣）一體化醫保監管隊伍建設。在對當前醫保監管面臨的任務和監管隊伍配置現狀進行調研的基礎上，提出加強區縣醫保監管隊伍建設的可行性方案，進一步完善醫保監督執法體系建設，以適應全方位監管的客觀要求。

4.2 保障參保人員合法權益與加大醫保監管力度并重

針對限量配藥、“假出院”等群眾反映的突出問題，市人社局（市醫保辦）與衛生局聯合制定相關政策，發布了《關于嚴禁醫保定點醫療機構“假出院”等違規行為的通知》、《關于保證參保人員醫保用藥等有關問題的通知》等一系列文件，規范定點醫療機構及其執業醫師的醫療服務行為。為落實相關文件要求，建立了醫保、衛生聯合投訴處理機制，重點處理群眾投訴的看病就醫突出問題。目前已建立覆蓋全市所有定點醫療機構的投訴電話網絡，形成了一套完整的舉報投訴處理機制，并建立了每周工作動態、每月工作簡報的通報制度。同時針對醫保藥品自費購買等突出問題開展專項調研，提出相應的解決方案。

4.3 專業化監管與多部門聯合執法并重

在完善醫保監管體系建設的基礎上，加強醫保監管隊伍的專業化建設，提升業務水平，創新監管方法，轉變以事后監管為主的監管模式，逐步實現事前、事中、事后的全方位監管；另一方面，加強與衛生、藥監、物價、公安等多部門的聯合執法，查處醫保違規行為，打擊騙保販藥違法活動，維護醫保基金安全，保障參保人員的合法權益。

2011年，“防范和打擊騙取醫保藥品販賣違法活動”首次列入上海市平安建設實事項目。以此為契機，開展了一系列卓有成效的工作。首先，市人社局（市醫保辦）與綜治辦、公安、衛生、食藥監、工商、城管等相關職能部門聯合制定實施方案，明確工作目標、內容、各部門職責分工和實施步驟；指導各區縣結合自身實際情況，制定具體實施計劃，做到層層落實，穩步推進。其次，通過各區縣平安建設平臺，組織街道鄉鎮對區域內收卡收藥攤點展開全面檢查。在全市定點醫院建立異常情況報告制度，向市民公布醫保舉報電話，廣泛摸排，立體打擊。最后，通過播放警示教育片、設立醫保宣傳專欄、印發倡議書等多種形式，加大宣傳力度，提高醫生和參保人員遵紀守法、維護基金安全的意識，教育與打防結合。

4.4 提升醫保監管的信息化水平

2011年7月1日起，對全市500余家定點醫療機構的近6萬名執業醫師建立執業醫師信息庫，實現了對執業醫師的執業資質、診療行為和所發生的醫療費用的全面監管。在此基礎上，充分利用執業醫師庫、診療項目庫、藥品代碼庫等信息系統，建立更加科學的異常就醫行為的篩選指標體系，提高網上監管效率。對市、區（縣）醫保管理部門及監督檢查部門的信息化監管需求進行調研，結合實際，提出建立覆蓋全市的信息化醫保監管平臺的基本框架以及初步方案，以全面提升醫保監管工作的信息化水平。

[1]上海市人民政府.上海市基本醫療保險監督管理辦法(市政府令第 60 號)[E].2011.

[2] 李成志,李建梅.上海市醫保監管形成防范打擊并舉體系[J].中國醫療保險,2012,42(3):59-60.

Medical Insurance Supervision and Payment System Reform Linkage

Jianmei Li1, Yongxing Luo2(1Shanghai Municipal Human Resources and Society Security Bureau,Shanghai,200051;2Shanghai Municipal Medical Insurance Of fi ce,Shanghai,200051)

Medical insurance supervision is playing an irreplaceable role in medical insurance payment system. Shanghai did a lot of innovation in organization, system, linkage and punishment of medical insurance supervision and made outstanding achievements.

medical insurance supervision, organization system, institutional system, linkage mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)10-38-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.10.9

2012-9-24

李建梅，上海市人力資源和社會保障局定點醫藥監管處處長，主要研究方向：醫療保險監督管理。