明晰內在聯系 增強內生動力
——醫保支付制度與經辦機構改革論壇觀點綜述

文/本刊記者 海 韻

明晰內在聯系 增強內生動力
——醫保支付制度與經辦機構改革論壇觀點綜述

文/本刊記者 海 韻

建設“質量醫保”，必須推進兩項改革：一個是醫保支付制度改革；一個是經辦機構改革。二者在提升全民醫保質量的進程中均有著不可替代的關鍵性作用，其中經辦機構改革是基礎，因為支付制度改革要靠經辦機構來直接實施和推進。這是本社舉辦的“醫保支付制度與經辦機構改革論壇”達成的共識。

一、“質量醫保”與“質量經辦”的關系

醫保支付制度改革是提升全民醫保質量和深化醫改的核心環節；經辦機構是醫保支付制度改革的主體，也是全面建設“質量醫保”須臾不可或缺的組織支撐體系和直接實施者。醫保支付制度改革與經辦機構改革有著內在的有機聯系：前者的完善程度或成功與否，取決于后者的狀態。如果經辦機構缺乏主觀能動性，僅僅從管辦的依附和從屬關系出發，被動地應付改革任務，難免出現“不求有功但求無過”的傾向。因此，在支付制度改革和建設“質量醫保”進程中，同步推進經辦機構改革勢在必行。

二、經辦管理面臨的困惑和難點

由擴大范圍轉向提升質量，意味著醫保制度建設難度加大。現實存在的行政與市場、政府與社會、社保與商保等三個關系的混淆和錯位，就是難度加大的集中表現。僅在社保與商保的關系上，人們就產生了一系列困惑。

比如，基本醫保就是保大病的，最近6部門出臺的關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見也是保大病的，這“兩個大病”是什么關系？有人把后一個保大病稱為“制度創新”。早在14年前國務院出臺的關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定（國發[1998]44號）就強調保大病，2009年出臺的新醫改文件（中發[2009]6號）又強調“從保大病起步”，今天的創新又體現在什么地方？還有人把6部門的保大病文件稱為“第四醫保”，醫保制度的覆蓋對象是否從“全民”轉變為“大病”、從“人人參保”轉變為“大病參保”？它與第一、二、三醫保是并列關系嗎？

再如，商業保險機構經辦由醫保基金劃撥資金的大病保險，要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率。微利和合理盈利都是盈利，基本醫療保險基金能用于商業保險企業盈利嗎？微利和合理盈利的標準是多少？

又如，醫保基金結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資標準時統籌解決。當下，有些地區的居民醫保已經出現了收不抵支，盼著年度提高籌資標準作部分彌補。如果再拿出一定比例或額度的資金購買商業大病保險，基本保障部分更加困難，這是否直接沖擊“保基本”？

凡此種種。廓清諸如此類的混淆盡管不易，卻十分必要。經辦機構尤其要保持清醒和理性，通過改革，提升辨別是非的能力。

三、經辦機構改革的主要內容和任務

醫保經辦機構的改革，就是要根據健全全民醫保體系的要求，轉變不合時宜的經辦理念、管理體制、管理方式、運行機制、服務手段等，激發內生動力，增強管理的能動性、科學性和系統性，向管理要效益、要質量。這就要求遵循管辦分開原則，明確界定政府行政部門對醫療保險制度運行的監管職能和經辦機構依法提供管理服務業務的職責，進一步落實經辦機構法人自主權，走職業化、專業化、法人化的道路。這是增強內生動力，提升談判能力、團購能力、協調能力、管理能力、服務能力、監控能力的必由之路。

（一）經辦機構要統一

全國從上到下只能有一套經辦系統，一個地方只能隸屬于一個部門的經辦機構。既不可“一手托兩家”，也不可城鄉經辦分離。

“一手托兩家”，就是醫療服務提供與醫療服務購買不分，既當裁判員又當運動員，導致監管缺失缺位，留下危及基金安全的體制禍根

城鄉經辦管理分離，兩個經辦系統、兩套經辦標準和制度措施，是專業化、職業化之大忌和障礙；城鄉醫保由不同部門管理經辦，“管”的一方為了部門利益，勢必抓住“辦”的一方不放，既是管辦分開的阻力，又是制約城鄉醫保一體化的瓶頸。

經辦機構的統一，只能統一到社會保險法規定的、經過十幾年實踐考驗的人社部門監管的醫保經辦機構，并賦予其法人自主權。這樣才能真正向“三化”目標邁進。

（二）經辦職責要清晰

明確界定經辦職責，是權責履行到位的要求。權責清晰和到位，對經辦機構既是一種約束也是一種激勵，可以激勵經辦機構加強精細化管理，實現優質高效經辦，體現對醫療保險價值的追求。現行的兩個經辦系統，都不同程度地存在職責不清導致的職責交叉、錯位、缺位、越位之弊，經辦機構有幾項自主權、幾項職責，不少人包括一些經辦人并不清楚。

明確界定經辦職責，就是要轉變當前以行政手段為主的經辦方式。經辦機構不是行政機構，而是市場監管機構、利益協調機構、談判協商機構、公共服務機構，是代表參保人購買醫藥服務，其角色是醫療服務市場交易的談判主體。

明確界定經辦職責，是專業化、職業化的要求。制定經辦規程、經辦標準、經辦規范的前提條件之一就是職責清晰。缺乏經辦規程、標準、規范的經辦，不可避免地導致經辦粗放、低效、失范，各行其是，甚至一個地方、一個機構一個樣，與專業化、職業化的要求背道而馳。

（三）經辦機構要自主

只有法人化才能自主，只有自主才能激發內生動力和機構活力。目前的總體狀況是，由于管辦不分，“管”者不讓自主，“辦”者不敢言自主，也不愿意自主，追求“參公”成為職業化和法人化的障礙。“法人自主”是市場經濟體制的特征，作為市場主體的經辦機構就應當擁有獨立自主的談判定價權、服務監管權，以及內部管理的用人自主權、分配自主權等。同時，人社部門要加強監管。

（四）經辦隊伍要穩定

隊伍的穩定性與職業化、專業化建設密不可分。穩定是職業化的前提條件。現在經辦系統普遍存在人手少、聘用臨時工多的現象，既影響經辦質量和效率，也不利于隊伍職業化、專業化水平的提升。經辦機構及人員配置也要與時俱進，按照參保人數與經辦人數的一定比例來設置。那種“白加黑”與“五加二”等長期存在的超負荷工作狀態到了該改變的時候了。

（五）經辦服務社會化

社會醫療保險離不開醫療和醫藥服務及多層次制度構架的特點，決定了比養老保險更需要社會化服務。多年來，經辦機構在利用社會公共資源方面取得了可喜進展，如居民參保登記、繳費、咨詢等，到就近的郵局、銀行、社區，不必都去醫保經辦機構，既方便了居民，又緩解了經辦力量不足的矛盾。

“兩定”機構為參保人提供醫療、醫藥服務的作用不可替代。但總體看，“三醫聯動”的局面尚未形成。醫療服務提供方利用掌控的醫療服務供給權和醫療消費決定權，套取基金的現象時有發生，誘導過度醫療等不規范行為大量存在，給基金安全運營帶來巨大風險。究其根源，經濟利益驅使和管理體制改革滯后兼而有之。公立醫院改革進展緩慢，且避重就輕，作為改革核心的“四分開”被人們戲稱為“四甩開”，嚴重抵消了基金的使用效率。面對以總額預算控制為主體的醫保支付制度改革，消極應對現象時有發生。對此，醫保經辦管理應該加大支付制度改革和監管力度，形成倒逼之勢，推進“三醫聯動”，為提升基金績效、建設“質量醫保”創造良好的醫藥服務環境，促進醫保民生大業持續發展。