YL-Ⅰ型血腫穿刺針治療腦出血的臨床分析

朱光升 莫永保 蘇一家

(廣西賀州市人民醫院神經外科，賀州市 542899)

急性腦內血腫是腦外科常見病與多發病，傳統的內、外科治療其病死率為46.7% ～90%[1]。其臨床表現輕重不一，延誤治療或治療不當可直接影響患者的生命或生存質量。手術治療在于正確掌握適應證和改進手術方法。近年來，腦出血外科手術治療方法由開顱、骨窗、錐孔或鉆孔手術衍生出很多手術方法，比如顯微鏡下血腫清除術、內鏡下血腫清除術、定向硬通道和軟通道清除技術等[2]。近年新開展的北京萬特福公司研發的YL-I型血腫粉碎穿刺針微創鉆孔引流術，結合立體定向技術，是治療腦出血的一種簡便、準確、有效的方法，而且患者負擔小、損傷小?，F回顧總結2006年1月至2011年08月我科使用YL-I型針治療腦出血289例的體會，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組289例患者，男192例，女97例;年齡29～85歲，平均62歲。出血原因:外傷性腦內血腫12例，自發性腦出血65例，高血壓腦出血204例，血管畸形8例。出血部位:丘腦80例，基底節156例，顳葉21例，頂葉15例，額葉17例。腦內血腫破入腦室者106例。GCS評分:13～15分69例，10～12分98例，7～9分81例，3～6分41例。出血量最小16 mL，最大120 mL，平均出血量50 mL，小于30 mL的47例，30～49 mL的130例，50～69 mL的77例，大于 80 mL的 35例。瞳孔不等大 45例，偏癱251例。發病后手術時間:最快4 h，最慢150 h，6 h內的28例，6～24 h 134例，24～72 h 94例，大于72 h的33例。術后拔管時間:16～36 h 25例，37～72 h內 142例，73～168 h 106例，168 h后16例，24例死亡后拔管。術后并發癥:肺部感染16例，壓瘡4例，消化道出血8例，尿路感染4例，無顱內感染發生。

1.2 方法 根據CT定位，選擇出血量最大層面作為穿刺層面，并在CT上測量出頭皮到血腫正中的距離，選擇合適長度的YL-I型血腫穿刺針，避開重要功能區及血管豐富區如外側裂區、靜脈竇等，在體表標出穿刺點;電鉆驅動穿刺針垂直血腫腔穿入，先抽出部分血及血凝塊，注意抽吸負壓不宜過大，避免血腫快速抽出使顱內壓驟降導致腦組織快速移位、穿刺針切割正常腦組織而引起的二次損傷;然后予生理鹽水+尿激酶5萬U+慶大霉素8萬U反復沖洗血腫腔，等量置換血腫液，至沖洗液轉淡紅色，再予生理鹽水5 mL+尿激酶5萬U注入血腫腔夾管3 h開放。術中不需完全清除血腫，一般清除65%即可。破入腦室血量多者可輔以側腦室外引流術，或選擇稍長的穿刺針，使腦室與血腫腔相通，讓破入腦室的血及血性腦脊液排出，或輔以腰穿放出血性腦脊液。術后處理:術后復查CT，如殘留血腫較多則予生理鹽水5 mL+尿激酶10萬U注入血腫腔，夾管3 h后開放，每天1次，直至復查CT見血腫明顯減少或消失后拔針。273例在7 d內拔針，16例在14 d內拔針。治療上予降顱壓，營養腦細胞，清除自由基，維持水電解質及酸堿平衡，保持呼吸道通暢，血壓控制在140～150/90～100 mmHg之間，預防顱內感染、肺部感染、壓瘡，亞低溫療法降低腦耗氧，防治消化道應激性潰瘍、出血，活血化淤促使血腫吸收及防止出血后腦梗死等。

2 結果

隨訪6個月，術后再出血24例，按 ADL[3]評定標準，Ⅰ級:完全恢復日常生活，61例;Ⅱ級:部分恢復日常生產或可獨立進行家庭生活，81例;Ⅲ級:家庭生活需要他人幫助，可扶杖行走，65例;Ⅳ級:臥床不起，但意識存在，37例;Ⅴ級:植物生存或死亡，45例。

圖1 a.術前

b.術中

c.術后

典型病例1:女性患者，出血量30 mL，發病后60 h手術，術后24 h復查CT發現血腫已完全排出，予拔管，院后隨訪完全恢復日常生活并回到工作崗位。如圖1。

圖2 a.術前

b.術中

c.術后

3 討論

一般認為，腦內血腫造成腦組織的撕裂破壞，產生占位效應，使血腫周邊缺血，從而造成原發性損傷;另外，血腫在凝結及液化分解過程中釋放的毒性物質，對周邊腦組織造成繼發性損傷[4]。近年，對腦出血的外科處理，主要趨勢已從傳統的直接開顱清除血腫轉向微侵襲手術治療[5]。與傳統的手術方式相比，微侵襲手術安全、簡便、損傷小，尤其適用于深部腦出血以及重要功能區腦出血[6]，有術后恢復快、并發癥少等優點，尤其適用于老年或不能承受全麻者。不同術式的手術適應證、禁忌證不同，由于血腫發生部位、大小、階段、血腫是否破入腦室、繼發性腦損害程度以及年齡、全身狀況等差異，使單一手術方式可能產生不同的后果。格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、瞳孔改變、偏癱、腦疝、出血量、出血部位、中線結構、中腦及周圍腦池改變等被認為是高血壓腦出血術式選擇的公認指標，而誤吸、血糖水平、慢性支氣管炎、吸入性肺炎等均與術式選擇有關[7]。固定、單一的手術方式無法達到最佳療效，甚至人為增加創傷或加重病情。根據不同的病理過程設計不同術式，可將腦組織繼發性損害降到最小，對神經功能的恢復、減少致殘有重要作用。

3.1 手術適應證 目前，臨床總結出的手術適應證有:①出血部位較為深者，如丘腦、腦實質出血伴腦室出血者;②清醒或嗜睡伴有神經功能障礙者;③淺昏迷伴有瞳孔不等大;④輕癥患者治療過程中病情加重;⑤血腫量為20～60 mL，腦室受壓，中線結構移位;⑥血腫量＜20 mL，但神經功能障礙明顯，也可及早采用此法;對腦疝時間長、中度昏迷以上、出血量大、病情發展迅速的患者，不宜采用此法，因為本法不能快速清除血腫，無法充分減壓[8];⑦高齡或伴有其他疾病，不適宜行開顱血腫清除術者，可考慮行此手術。

3.2 手術時機 據研究，腦出血后數小時內血腫20%為液體、30%為半凝固狀態、50%為血凝塊。所以早期微創治療，可迅速清除50%的血腫，再利用血腫液化技術[9]，于發病后1 d左右可抽出血腫量60%～80%。過晚則血腫周圍組織發生水腫或液化，影響以后功能的恢復。但過早實施因破裂血管閉合不牢，易致再出血。有文獻報道，發病6 h為最佳時間，因為絕大部分患者發病后6 h內自行停止不再繼續出血。本組中最早手術時間為出血后4 h，最長為150 h，72 h內手術的256例。作者認為，手術時機的選擇應根據患者的病后就診時間、意識狀況、GCS評分、出血量、腦組織受壓情況等綜合而定，進行個體化的手術時機選擇，一般72 h內均適宜手術。本組術中術后再出血24例，占8.3%，均為血管畸形及老年患者的另一部位出血，8例開顱手術，4例死亡，12例放棄治療。據文獻報道，術后再出血率為10%～15%。引流過程中若有新鮮血引出，判斷為顱內再出血，立即注入立止血1 000 U，保留3 min后開放引流管，并復查 CT 證實[10]。

3.3 手術優點 手術治療腦出血已有大量的報道。由于開顱時間長，失血多，所引起的損傷、水腫反應重等，使腦出血的死亡率、致殘率高。腦出血早期破裂的血管止血主要為血腫壓迫，當開顱清除后使腦內壓突然降低，壓迫止血作用消失，易使原發出血灶再出血。開顱手術需要分開腦組織，暴露血腫等于二次損傷，并加重了局部硬化小動脈的牽拉和扭曲，增加了術后并發癥和再出血的危險性[11]。我們認為應用YL-Ⅰ型血腫粉碎針穿刺引流血腫具有如下優點:①操作簡單，局麻下即可操作，有CT設備的基層醫療單位都可進行。②對腦組織的創傷小，有利于神經功能的恢復，尤其對年老體弱、心肺功能差、不能耐受全麻開顱術的患者[12]。③早期穿刺血腫尚未凝固，易于抽吸，減輕腦受壓，限制腦水腫的發生，預防不可逆性神經功能的發生，有利于患者的恢復。④再出血的幾率小，相對錐顱硅膠管顱內血腫清除術，本法能一次性快速穿透顱骨與硬膜[13]，不易使硬膜與顱骨分離;而錐顱硅膠管顱內血腫清除術則相反，容易出現硬膜外血腫。⑤并發癥少，本組中肺部感染16例，壓瘡4例，消化道出血8例，尿路感染4例，無顱內感染發生，并發癥發生率約為11%。⑥本組中大部分在7 d內拔管，血腫基本完全清除，患者恢復快，減少了住院日，減輕了患者的經濟負擔。⑦死亡率低，本組中植物生存20例，死亡25例，死亡率約為8.65%，均為出血量大、再出血及年老體弱合并多臟器功能衰竭者。

3.4 手術心得 手術定位非常重要，如果定位不準確，就已經宣判了手術的失敗。有條件的可以行術中CT定位，沒有條件的在CT片上進行定位，這需要在平時的臨床工作中不斷總結經驗。使用限位器，在電鉆驅動YL-1型針時起到保護作用，避免YL-1型針快速穿透顱骨后損傷皮質血管及腦組織;抽吸過程不宜使用高負壓，高負壓抽吸可能把正常腦組織吸出，導致人為的再損傷，在有較明顯負壓后應停止抽吸血腫，予生理鹽水+尿激酶5萬U+慶大霉素8萬U反復沖洗血腫腔，等量置換血腫液，避免顱內壓快速下降而引發的損傷。關于術后顱內積氣的預防，密閉式操作很重要，很多情況下我們都能做到，但在沖洗結束拔出針形粉碎器時空氣很容易進入顱內，作者經過總結認為:在最后一次沖洗時，關閉側方引流管，由針形粉碎器注入沖洗液5～10 mL后夾閉針形粉碎器，再取出針形粉碎器，快速封閉YL-1型針，這樣可以有效的預防氣體進入顱內;一旦出現術中大出血，保持冷靜、鎮定，予患者開顱止血并清除血腫，積極搶救患者生命。本組中即有2例術中出現大出血，我們立即予患者開顱止血并清除血腫，將患者從死神手中搶回，并且沒有出現嚴重的并發癥，均恢復良好。

總之，運用YL-1型針微創穿刺術治療腦出血，是一種操作簡單、損傷小、費用低的有效方法，具備CT設備的基層醫院都可開展此項技術。但在臨床應用中，應掌握好手術適應證，早期進行手術，積極預防術后再出血及各種并發癥，才能提高治愈率，降低死殘率。

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