腹腔鏡下大子宮次全切除術的臨床觀察

梁 革 甘精華 農文政 繆文斌

(廣西民族醫院婦產科，南寧市 530001)

腹腔鏡下子宮切除術具有創傷小、恢復快和術后病率低等優點。一般認為該術式適用于子宮大小≤12孕周的患者，超過12孕周大小的子宮應選擇開腹手術[1]。此外，子宮太大時因暴露不佳成為鏡下操作的難點，特別是有盆腔手術史、多發子宮肌瘤等，更增加了手術并發癥的發生。但隨著腹腔鏡技術的不斷提高和設備的改進，腹腔鏡下大子宮切除術成為可能。我院自2007年7月至2011年3月共進行了35例腹腔鏡下大子宮次全切除術，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年7月至2011年3月我院婦科行大子宮次全切除術患者65例，年齡35～55歲，平均44.3歲。術前常規檢查，排除宮頸、子宮內膜及附件惡性病變，無內、外科等明顯并發癥;根據知情選擇原則，35例行腹腔鏡下次全子宮切除術(A組)，30例行開腹次全子宮切除術(B組)。兩組年齡、子宮大小、病情比較差異無統計學(P ＞0.05)，見表 1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 手術器械 除常規腹腔鏡設備外，備15 mm或20 mm子宮粉碎器、雙極電凝、超聲刀及(或)血管閉合器。

1.2.2 手術方法 A組行腹腔鏡次全子宮切除術，35例均行靜脈復合氣管插管麻醉，取頭低足高、膀胱截石位。手術方法按李光儀[2，3]描述的操作方法進行。置鏡孔一般選于臍上宮底部上3～5 cm處，注入CO2建立氣腹，壓力設定為13 mmHg，10 mm trocar穿刺置入腹腔鏡并常規檢查子宮、附件及盆腔后，經陰道安放舉宮器以操縱子宮，左、右下腹髂、臍連線中點各置入一5 mm trocar。將舉宮器偏向一側，直接用血管閉合器離斷圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶，剪開膀胱子宮返折腹膜，下推膀胱，分離宮旁疏松組織，暴露子宮動、靜脈，電凝后切斷，或直接用血管閉合器離斷。兩側宮旁組織、血管均離斷后，待子宮缺血變紫藍色，用1號可吸收線套扎宮頸下段，取出舉宮器，收緊線圈，再次套扎后打結固定。左下腹trocar轉換成15 mm trocar，用15 mm子宮粉碎器分次將子宮體及瘤體絞碎后取出。如子宮過大或肌瘤過多，術野暴露困難，可局部注射垂體后葉素后，先剔除部分肌瘤使子宮縮小，再按上述方法進行。2/0可吸收線連續或間斷縫合后腹膜、殘段宮頸，沖洗腹腔，排完CO2，拔出trocar，穿刺孔常規縫合。B組的30例患者行開腹子宮次全切除術，按常規操作進行[4]。

1.3 統計學方法 所有數據通過SPSS 11.0統計軟件進行處理，兩組間計量資料比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果 腹腔鏡組術后肛門排氣時間、下床時間、住院天數、住院費用及術后使用鎮痛藥等方面優于開腹組，但手術時間較開腹組長。兩組手術出血量差異無統計學意義，詳見表2。

2.2 并發癥 兩組中無1例術中臟器損傷及術后嚴重并發癥，腹腔鏡組無1例中轉開腹。

表2 兩組患者手術情況比較

2.3 隨訪情況 全部病例術后6個月隨訪，A組術后15～20 d恢復日常家務工作，5例左下腹穿刺孔隱痛;B組術后30～50 d恢復日常家務工作，8例下腹隱痛。全部患者術后無嚴重并發癥。

3 討論

腹腔鏡手術具有創傷小、恢復快、手術并發癥少等優點，越來越多的婦科手術被腹腔鏡手術所取代。但是一般認為腹腔鏡子宮切除術適用于子宮大小≤12孕周的患者，大于12孕周的子宮由于手術術野暴露困難和增加術中、術后并發癥而選擇開腹手術，隨著腹腔鏡操作技巧的提高和器械的改進，大子宮腹腔鏡下切除得到了發展。本文28例大子宮腹腔鏡下子宮次全切除術取得了良好效果，無術中、術后嚴重并發癥，與開腹組比較出血量差異無統計學意義(P=0.070 4)，但手術時間較開腹組長，差異具有統計學意義(P=0.003)。手術時間長短主要取決于子宮大小，子宮大，粉碎、取出組織時間就延長。腔鏡組在術后肛門排氣時間、術后下床時間、術后使用鎮痛藥例數、住院天數均少于開腹組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，說明腹腔鏡手術創傷小、恢復快，是安全可靠的手術方法。

腹腔鏡下大子宮切除術的關鍵步驟首先是手術術野的暴露，如常規選擇臍部為置鏡孔，手術術野暴露較困難，選擇宮底上3～5 cm處置鏡，可較好暴露術野和進行手術操作。術中處理附件及子宮血管時，因子宮大，血供豐富，特別是子宮大于15孕周以上，或者有盆腔嚴重粘連、闊韌帶肌瘤的，由于盆腔解剖不清而較易出血多且不易止血，因此除了可以直接用血管閉合器、雙極電凝或超聲刀直接離斷附件、血管外，還可先縫扎血管后再離斷，或者先將肌瘤剔除以充分暴露術野后再處理附件、血管等。

本研究中腔鏡組病例僅使用三個腹壁trocar，減少了腹壁瘢痕，增加美觀，同時減少術后疼痛發生。子宮次全切除術在切除病灶的同時，保留了患者宮頸，提高了患者術后的生活質量[5]，減少了鄰近器官輸尿管、膀胱、直腸等的損傷，減少了手術并發癥。但腔鏡組住院費用仍較開腹組高，主要是腹腔鏡下手術須使用全身麻醉，致麻醉費用增加引起，但患者住院時間短，減少陪護，術后恢復工作快，減輕家庭壓力，也間接節省了開支。

腹腔鏡下大子宮切除術目前已不是絕對的手術禁忌證，只要操作技巧熟練，仍然是一種安全、可行的微創手術方式。

[1]Harkki P，Kurki T，Sjoberg J，et al.Safety aspects of laparoscopic hysterectomy[J].Acta Obstet Gynecol Scard，2001，80(5):383 －391.

[2]李光儀，尚慧玲，陳露詩.腹腔鏡下不同子宮切除術2272例臨床分析[J].中華婦產科雜志，2005，40(3):168 －169.

[3]李光儀主編.實用婦科腹腔鏡手術學[M].北京:人民衛生出版社，2006:227－301.

[4]劉新民主編.婦產科手術學[M].北京:人民衛生出版社，2003:173－177.

[5]展愛華.腹腔鏡筋膜內子宮切除術65例報告[J].中國微創外科雜志，2005，5(3):196 －197.