腹腔鏡輔助Miles術治療低位直腸癌圍手術期療效的臨床研究

官 申 楊春康

(1福建醫科大學省立臨床醫學院，福州市 350014;2福建醫科大學省立臨床醫學院、福建省腫瘤醫院，福州市 350014)

自1990年Jacobs[1]在美國成功完成第一例腹腔鏡右半結腸切除術以來，腹腔鏡結直腸手術的開展已20載。研究顯示，腹腔鏡手術治療結直腸惡性腫瘤的創傷性小，可行性強，安全性好，并且其在術后長期效果與傳統開腹手術療效相當，不會導致術后各類復發率明顯升高[2]。現選取2009年1月至2010年12月我院運用腹腔鏡Miles術治療低位直腸癌患者的臨床資料，與同期傳統開腹手術患者進行比較，以探討腹腔鏡Miles術的安全性和有效性，為其臨床應用和推廣提供依據。

1 資料與方法

1.1 入組標準 選取2009年1月至2010年12月我院收治低位(腫塊距肛門＜5 cm)直腸癌患者的臨床資料。入組標準:①均為原發疾病;②術前相關檢查排除遠處轉移;③術前未接受放療或化療;④無既往消化道手術史;⑤術后pTNM分期為Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期;⑥美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiology，ASA)分級為Ⅰ到Ⅲ級。剔除標準:①因腸梗阻、出血、穿孔等行急診手術者;②術前相關檢查證實遠處轉移者或伴發有其他惡性腫瘤;③術中因無法切除腫瘤、腹腔內廣泛轉移等原因而行姑息性手術者;④術中中轉開腹手術;⑤復發腫瘤或既往其他消化系統腫瘤患者;⑥術后病理證實為腺瘤、瘢痕組織等良性病變或非上皮來源的其他惡性腫瘤。

1.2 一般資料 本研究共收集符合入組標準者96例。腹腔鏡組(LAP組)患者60例，其中男41例，女19例，平均(56.95±12.51)歲，大于70歲14例;開腹組(OPEN 組)患者36例，其中男24例，女12例，平均(58.64±11.22)歲，大于70歲為7例。兩組患者年齡、性別、腹部手術史、BMI、ASA病情分級、手術方式、pTNM分期及組織類型等方面差異均無明顯統計學意義(P＞0.05);兩組患者一般資料，見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較

1.3 手術方法 兩組病例均按TME原則實施手術治療，術中均采用改良膀胱截石位并頭低腳高體位。腹腔鏡組于臍上2 cm做一1 cm切口置入trocar，氣腹達12 mmHg，置入腹腔鏡探查;于右中、下腹各做一1 cm及0.5cm切口置入trocar，分別置入超聲刀及分離鉗，左下腹作一0.5 cm切口置入trocar及三葉拉鉤。腹腔鏡下分離左右兩側乙狀結腸系膜至腹膜返折處，由直腸后間隙骶前筋膜前方入路，分離直腸后壁至尾骨尖及兩側肛提肌平面。沿直腸生殖膈平面分離直腸前方達前列腺下緣并分離直腸兩側達肛提肌平面。游離過程中注意保護輸尿管及骶前神經叢等。常規處理腸系膜下血管、清掃腸周及腸系膜根部淋巴結。關閉氣腹，以左下腹原穿刺孔為中心切除一直徑約3 cm的圓形皮膚及皮下組織，“+”字切開腹壁，提出乙狀結腸，切斷近端常規造瘺。同時會陰部可同步實施手術以縮短手術時間。標本切除后自會陰部切口移除。

1.4 觀察指標 記錄兩組手術時間、術中失血量、切口長度、造瘺口排氣時間、進食流質時間、術后總住院天數、留置尿管時間及圍手術期并發癥發生情況，以及切取的腸周淋巴結及腸系膜下動脈淋巴結數目。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料的比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，對于不符合正態分布的資料，采取非參數檢驗。

2 結果

2.1 手術安全性 兩組均成功實施Miles術，手術時間腹腔鏡手術組與開腹手術組相似，兩者差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。而腹腔鏡組術中出血量顯著少于開腹組，在手術切口方面，腹腔鏡組下腹部僅有穿刺孔切口，而開腹組均需于下腹部行15 cm左右的切口。

2.2 手術根治性 兩組在腫瘤切緣距離上差異無統計學意義(P＞0.05)，且切端均為陰性，腸周及腸系膜根部淋巴結總數上差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者術中安全性比較

2.3 術后短期并發癥比較 LAP組 60例中有2例(3.3%)出現手術相關并發癥，其中會陰部創面滲血1例、術后骶前感染1例，另外肺部感染2例。OPEN組36例中出現并發癥3例(8.3%)，其中骶前出血1例、會陰部切口感染1例、術后創面滲血1例。

2.4 術后恢復情況 LAP組的術后進食時間與OPEN組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，而其造瘺口排氣時間、拔除尿管時間及術后住院天數與OPEN組比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后恢復情況

2.4 術后病理情況比較 LAP組在病理大體分型、組織學類型、pTNM分期及Duke's分期方面與OPEN組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后病理情況

3 討論

隨著腹腔鏡器械的不斷更新及演變，腹腔鏡結直腸切除術手術方式隨之不斷發展，由最初的單純的腹腔鏡下探查、游離臟器，到腹腔鏡輔助下的結直腸切除術(laparoscopic assisted coloresection，LACR)，再到完全腹腔鏡結直腸切除術(laparoscopic coloresection，LCR)、手輔助的腹腔鏡結直腸切除術(hand-assisted laparoscopic coloresection，HALCR)以及近些年來新興的單孔腹腔鏡技術和經自然腔道內鏡手術 (natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)[3]。腹腔鏡技術因為其創傷小、術后疼痛輕、胃腸功能恢復快、住院時間短及對免疫功能影響小等優點[4～7]，被越來越多的外科醫師接受。

而在手術時間、術中出血及根治性切除等安全性問題上，腹腔鏡技術隨著術者熟練程度的不斷提高，手術方式及技術的不斷改進及手術設備的不斷完善，結合20年來國內外多中心臨床隨機對照研究，可認為腹腔鏡結直腸癌的手術操作達到了與開腹手術同等的腫瘤根治效果[8]。

在遠期療效方面，歐洲的結腸癌腹腔鏡開腹切除研究組(Colon cancer Laparoscopic or Open Resection COLOR)[9]及英國傳統與腹腔鏡輔助結直腸癌手術研究組(Conventional versus laparoscopic-Assisted Surgery In Colorectal Cancer CLASICC)[10]經過長達6年的隨訪表明:腹腔鏡組和開腹組患者的3年、5年生存率差別無統計學意義;腹腔鏡組和開腹組的局部復發率、遠處復發率以及總復發率的差異都未顯示出統計學意義;兩組總的無瘤生存率以及其中各不同分期的亞組無瘤生存率的差異也無統計學意義[11]。

本研究將我院2009年至2010年行腹腔鏡輔助Miles術與同期開腹下Miles術比較，腹腔鏡組術中出血量為(197.83±87.88)mL，顯 著 低 于 開 腹 對 照 組 的(288.06±135.73)mL。在手術切口方面，腹腔鏡組會陰部切口與開腹組相同，但下腹部切口腹腔鏡組僅需4～5個長度不足1～2 cm的操作孔，明顯小于開腹組切口(10～15 cm)長度，并且可直接利用左下腹穿刺孔定位作為造瘺口，充分體現了腹腔鏡技術對機體創傷小的優勢。同時，在一定程度上也避免了造瘺口污染下腹部切口的可能。另外，既往普遍存在的腹腔鏡組手術時間較開腹組延長的問題[12～14]，在隨著我院腹腔鏡技術日趨成熟后，術中可在腹腔鏡下游離組織至盆腔較低位，從而縮短了會陰部手術操作的時間。在保證根治性切除的基礎上，近2年來兩組時間比較已無明顯差別(P＞0.05)。腹腔鏡手術下同樣遵循無瘤原則，如銳性分離、避免腫瘤擠壓等，同時因其具有放大效應及多視角觀察，可在骨盆狹小的空間里仍然能達到根治性切除的標準并且減小毗鄰血管、神經等組織的損傷。再加上超聲刀良好的止血效果且精細操作，從而骨骼化血管，達到與開腹手術相同的根治程度，使得淋巴結清掃個數上與開腹手術沒有明顯差異。

關于術后圍手術期患者恢復情況的比較，在進流質時間方面，考慮患者已行造瘺術，術后盡早拔除胃管、鼓勵患者盡早流質飲食。因此兩組數據無統計學差異。由于腹腔鏡下的盆腔手術放大優勢及視野顯露較開腹組清晰所造成的損傷小，因此術后自主排尿時間、造瘺口排便時間及術后住院天數均較開腹組縮短。術后并發癥方面，腹腔鏡組也明顯少于開腹組，主要為會陰部切口感染及術后再出血，而文獻中提及的皮下氣腫及高碳酸血癥等術后并發癥[17]在此次統計中未發現。

腹腔鏡外科的發展已由最初的腹腔鏡下膽囊切除術到現在已廣泛應用于腹腔的各類術式，盡管在部分領域中腹腔鏡技術的優劣仍然存在較大爭議，但術者的初衷皆為以最小的創傷而獲得與同期傳統手術相同的收益。腹腔鏡技術的優勢仍然體現在空間狹小、視野顯露不佳的區域實施手術治療。目前腹腔鏡治療結直腸癌的多中心的前瞻性、隨機對照研究結果逐步驗證，其在遠期療效、生命質量等方面的結果令人鼓舞[3，15，16]。本次研究主要就福建省腫瘤醫院2009年至2010年同期腹腔鏡輔助及開腹狀態下Miles術治療低位直腸癌的圍手術期臨床療效進行比較，進一步驗證了腹腔鏡技術在我院開展的可行性及安全性。但由于此次選取的病例均為近兩年資料，缺乏完整的遠期復發率及生存率的相關隨訪研究，因此其遠期療效還有待于術后隨訪資料完善后再行進一步研究驗證。

[1]Jacobs M，Verdeja JC，Goldstein HS.Minimally invasive colon resection(laparoscopic colectomy)[J].Surg Laparosc Endosc，1991，1(3):144－150.

[2]梁毅超，李國新，陳平雁，等.腹腔鏡結直腸癌手術與傳統開腹手術后復發率比較的Meta分析[J].中華胃腸外科雜志，2009，9(11):414－419.

[3]鄭民華.腹腔鏡結直腸手術的現狀與未來[J].中華普外科手術學雜志，2010，8(4):235 －239.

[4]Weeks JC，Nelson H，Gelber S，et al.Short-term quality-of-life outcomes following laparoscopic-assisted colectomy vs open colectomy for colon cancer:a randomized trial[J].JAMA，2002，287(3):321－328.

[5]Kim W，Song KY，Lee HJ，et al.The impact of comorbidity on surgical outcomes in laparoscopy-assisted distal gastrectomy:a retrospective analysis of multicenter results[J].Ann Surg，2008，248(5):793－799.

[6]Kim H，Hyung W，Cho C，et al.Comparison of laparoscopic versus open gastrectomy for gastric cancer;a Phase DL trial(KLASS trial):interim reports on morbidity and mortality[J].Clin Oncol，2008，26(15 suppl):4641.

[7]Huscher CG，Mingoli A，Sgarzini G，et el.Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer:five-year results of a randomized prospective trial[J].Ann Surg，2005，241(2):232 －237.

[8]鄭民華.腹腔鏡結直腸癌手術的進展[C].2009中國消化外科學術會議匯編，2009:34－37.

[9]Veldkamp R，Kuhry E，Hop WC，et al.Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer:short-term outcomes of a randomised trial[J].Lancet Oncol，2005，6(7):477 －84.

[10]Jayne DG，Guillou PJ，Thorpe H，et al.Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma:3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group[J].J Clin Oncol，2007，25(21):3061－3068.

[11]Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group，Buunen M，Veldkamp R，et al.Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer:long-term outcome of a randomised clinical trial[J].Lancet Oncol，200，10(1):44 － 52.

[12]Lee JH，Kim YW，Ryu KW，et al.A phase-ll clinical trial of laparoscopy-assisted distal gaqtrectomy with D2 lymph node dissection for gastric cancer patients[J].Ann Surg Uncol，2007，14(11):3148 －3153.

[13]Shiraishi N，Yasuda K，Kitano S.Laparoscopic gastrectomy with lymph node dissection for gastric cancer[J].Gastric Cancer，2006，9(3):167－176.

[14]Mochiki E，Nakabayashi T，Kamimura H，et al.Gastrointestinal recovery and outcome after laparoscopy-assisted versus conventional open distal gasrectomy for early gastric cancer[J].World J Surg，2002，26(9):1145－1149.

[15]孫春雷，陳平康，費華祥，等.腹腔鏡與開腹結直腸癌療效對比分析[J].微創醫學，2007，2(2):13 －15.

[16]黃順榮，馮澤榮，秦千子，等.完全腹腔鏡下直腸腫瘤低位吻合保肛術21 例報告[J].廣西醫學，2007，29(6):

[17]王耿澤.腹腔鏡直腸癌Miles根治術25例分析[J].中國現代醫生，2009，47(13):62 －63.