胸中下段食管癌術后肺部并發癥的臨床研究

李 強 李曉斌

(上海市浦東公利醫院胸心外科，上海市 200135)

我國是食管癌的高發國家，國內統計以中段食管癌最多，下段次之。目前食管癌治療是以手術治療為主的綜合治療。本研究收集了2002年1月至2009年3月412例原發性中、下段食管癌患者的資料，分析其出現術后肺部并發癥的原因及防治方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 412例患者中，男315例，女97例，男女之比為3.2∶1。年齡32～85歲，平均年齡68.3歲，年齡分組:＜70歲287例，≥70歲125例，其中＞80歲23例。胸中段 281 例(68.2%)，胸下段131 例(31.8%)，其中累及賁門46例(11.2%)。412例中并存疾病246例(59.7%)，其中94例(22.8%)同時并存兩種或兩種以上基礎疾病，以慢性胃炎最為多見，為168例(40.8%)，其次依次為高血壓、冠心病102例(24.8%)，慢性支氣管炎、肺氣腫 93例(22.6%)，膽道疾病74例(18.0%)等，伴發其他臟器惡性腫瘤性疾病7例:乳癌術后3例，胃癌術后2例，舌癌術后1例，肝癌介入化療后1例。合并其他胸腹部手術史23例，依次為:膽囊切除術或膽管切開引流術15例，腹壁疝修補術7例，肺葉或肺段切除術2例，胃大部切除術2例等。吸煙史≥400年支/d 281例(68.2%)。術前肺功能檢查1秒率(FEV1%)占預計值的50% ～70%為中度阻塞性通氣障礙73例(17.7%)，FEV1%小于預計值的50%為重度阻塞性通氣障礙21例(5.1%)。

1.2 臨床表現 以進食梗阻感為主要癥狀 302例(73.3%)，92例(22.3%)伴有吞咽時胸骨后疼痛，中上腹飽脹伴惡心、嘔吐 71例(17.2%)，單純性黑便 16例(3.8%)，聲音嘶啞 8 例(1.9%)，其中 15 例(3.6%)無癥狀僅在常規體檢胃鏡時發現。發病時間1周至8月余，平均2.4 個月。

1.3 術前準備 所有患者術前均有病理學或細胞學診斷依據，其中408例(99.0%)經胃鏡活檢病理證實，4例(1.0%)曾于外院行食道拉網以獲取細胞學診斷依據，胃鏡活檢病理與術后標本病理符合率98.3%(401/408)，胸部CT及 GI檢查診斷符合率分別為 87.1%(359/412)及92.2%(380/412)。所有患者術前嚴格戒煙1周以上并進行排痰及床上排便習慣訓練，對術前兩周內有呼吸道感染病史及既往有嚴重慢性肺病史患者，術前控制呼吸道感染，適量運用抗生素、化痰劑以改善通氣功能，術前3 d口服滅滴靈行消化道準備，術前1 d行清潔灌腸。全組患者中134例(32.5%)行術前靜脈營養支持。

1.4 手術方式 手術徑路:左胸單切口92例(22.3%)，左胸腹聯合切口21例(5.1%)，左胸 +左頸部切口28例(6.8%)，右胸 +上腹部切口 177 例(43.0%)，右胸單切口3例(0.7%)，右胸 +上腹部 +左頸切口58例(14.1%)，左頸+上腹部切口33例(8.0%)。吻合方式:弓上吻合213例(51.7%)，弓下吻合 80 例(19.4%)，頸部吻合119 例(28.9%)。

1.5 分型及分期 大體標本組織學分型:鱗癌349例(84.7%)，腺癌 48 例(11.7%)，間質惡性瘤 2 例(0.5%)，惡性黑色素瘤2例(0.5%)，肉瘤樣癌4例(1.0%)，小細胞癌7例(1.7%)。病理形態分型:糜爛型4例(1.0%)，斑塊型17例(4.1%)，髓質型 78 例(18.9%)，潰瘍型 117 例(28.4%)，縮窄型 91 例(22.1%)，蕈傘型 47 例(11.4%)，腔內型58例(14.1%)。TNM臨床分期按1997年UICC制定的分期標準:Ⅰ期4例(1.0%)，Ⅱa期55例(13.3%)，Ⅱb期 84例(20.4%)，Ⅲ期 245例(59.5%)，Ⅳ期 24例(5.8%)。兩處或兩處以上原發病灶4例，其中不同病理類型腫瘤2例。術后病理上切緣陽性3例，下切緣陽性1例。

1.6 輔助治療 本組圍術期用血67例(16.3%)，其中術前用血 9例(2.2%)，術中用血 21例(5.1%)，術后用血52例(12.6%)。新輔助化療26例(6.3%)，術前半量放療19例(4.6%)，術后系統化療 302 例(73.3%)，放療 59 例(14.3%)。

1.7 細菌培養及抗生素使用 本組患者術前預防性抗感染治療47例(11.4%)，術中抗生素使用272例(66.0%)，術后均使用抗生素，抗生素使用時間5～25 d，平均9.4 d，其中單藥17 例(4.1%)，二聯用藥331 例(80.3%)，三聯用藥64例(15.5%)，術后增加或調整抗生素種類 71例(17.2%)，抗生素使用次數以青霉素類、頭孢菌素類及喹諾酮類居多。本組病人一旦明確診斷或懷疑肺部感染，均行痰培養及藥物敏感試驗，肺部感染發生于術后第3～14天，平均第4.8天，痰液細菌培養陽性病例中以鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌多見，其余包括甲型溶血型鏈球菌、表皮葡萄球菌、白色念珠菌、嗜麥芽假單胞菌、乙醋酸鈣不動桿菌、奇異變形桿菌等。

1.8 統計學方法 所有相關數據應用SPSS 12.0統計軟件包進行統計分析處理，采用χ2檢驗，設定P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

412例患者術后肺部并發癥68例(16.5%)，同時出現兩種或兩種以上24例(5.8%)，全組圍術期手術死亡2例，手術死亡率0.4%(2/412)，其中死于肺部感染、呼吸衰竭患者1例，急性肺栓塞并發呼吸功能衰竭1例。肺部并發癥包括肺部感染42例、肺不張11例、肺水腫3例、胸腔積液積氣17例、急性肺栓塞1例、急性呼吸窘迫綜合征2例、誤吸2例、哮喘2例。長期大量吸煙、肺部基礎病變、圍術期用血、三切口術式、手術時間≥5 h、機械通氣時間延長者術后肺部并發癥發生率明顯增加(P＜0.05)，而FEV1%、術中失血、抗生素使用時間、圍術期放、化療、TNM分期、病理類型及術前、后放化療對其肺部并發癥的發生無明顯差異(P＞0.05)。肺部并發癥發生與各危險因素的關系見表1。

表1 412例中下段食管癌手術治療患者與圍術期肺部并發癥有關的臨床資料

3 討論

食管癌術后肺部并發癥(postoperative pulmonary complications，PPC)是指術后發生的有臨床表現并對疾病進程產生負面影響的肺部異常[1]。肺部并發癥是食管癌術后最常見的并發癥，也是導致食管癌術后患者死亡的主要原因之一，國內文獻報道食管癌術后肺部并發癥發生率為3.1% ～ 17.8%，本 組肺部并發癥 發 生 率 為 16.5%(68/412)，同時出現兩種或兩種以上肺部并發癥占5.8%(24/412)。

3.1 圍術期處理 本組發生肺部并發癥的68例中高齡(≥70歲)33例(48.5%)，術前有肺部基礎病變 31例(45.6%)，有長期吸煙史、吸煙指數≥400支年/d的有51例(75.0%)，所有肺部并發癥中肺部感染占 61.8%(42/68)。因此，加強術前準備和圍術期治療對肺部并發癥防治尤為重要[2]，我們建議:①術前應嚴格戒煙一周以上，并進行深呼吸及排痰訓練，術前護理上采用“呼吸操”提升患者肺功能，強調心理護理與生理護理相結合;②對術前兩周內有呼吸道感染病史、既往有慢性肺病史或長期使用腎上腺皮質激素患者，術前常規痰培養檢查，并于術前3 d即開始使用抗生素;③手術超過3 h，術中給予單劑廣譜抗生素，術后多采用兩種抗生素聯用，抗菌譜覆蓋革蘭氏陰性、陽性菌，吸入性肺炎則選用抗厭氧菌抗生素，若有感染跡象，及時行痰培養檢查，根據藥敏結果更換敏感抗生素;④術后早期霧化吸入，有效濕化呼吸道，稀釋痰液，鼓勵及協助排痰，對咳嗽無力者經鼻氣管內吸痰，必要時可行支氣管鏡吸痰以保證呼吸道通暢，但我們發現對于體質弱的高齡患者，過早霧化吸入會出現痰梗塞，在臨床治療中須密切觀察，必要時推遲霧化吸入時間，加大靜脈用藥量;⑤術后1周之內停用抗生素，避免隨意、頻繁更改抗生素及三聯用藥，降低真菌感染比例。本組研究發現術后二聯用藥及三聯用藥病例的肺部并發癥發生率并無明顯差異，但繼發真菌感染比例有升高趨勢，這與腫瘤病人機體抵抗力差，合并基礎疾病多，術后易出現內環境紊亂、菌群失調，而真菌菌絲及牙管不易被吞噬，致病性強，其產生磷脂酶A和溶血磷脂酶，有利于侵入機體的細胞內進行繁殖等因素有關[3，4]。因此對于肺部感染患者，在使用廣譜抗生素、皮質激素或抗生素使用無效后，應常規檢測真菌。

3.2 術式選擇 對于中下段食管癌，我們主張選擇經左胸徑路食管癌切除，食管胃主動脈弓上吻合或左頸部吻合術，本組研究顯示:肺部并發癥發生率三切口術式為25.9%(15/58)，左胸徑路術式為 10.6%(13/123)，有統計學差異，分析原因為:①手術范圍小，減少了手術創傷，避免同時破壞胸式腹式呼吸;②游離食管時對肺組織的牽拉、擠壓減少，肺挫傷程度輕，術后因排痰不暢而引發肺部并發癥機會低;③手術時間縮短，手術麻醉時間相應縮短，術中病人缺氧時間縮短，對心肺功能干擾小;④左胸頸二切口食管癌切除術經食管床原位行食管胃頸部吻合術，將胃置于縱隔內，不占據胸腔位置，符合生理要求，同時亦有利于淋巴結廓清及減少上切緣癌殘留率，提高手術切除和淋巴結清掃的徹底性，故結合臨床資料，我們認為食管胃主動脈弓上吻合或左頸部吻合術對心肺刺激小，尤其適于術前合并心肺基礎疾病者[5]。近些年隨著食管微創外科理論及手術方式、操作技巧的不斷提高，全腔鏡下食管癌根治術已開始推廣，拓寬了食管外科手術領域，但對于減少術后肺部并發癥方面，尚須進一步分析、研究。

3.3 圍術期用血 中晚期食道癌患者常伴有不同程度的貧血，手術創傷時間長，因此輸血有時難以避免。本組資料中輸血患者有67例占16.3%(67/412)，其中21例出現術后肺部感染占31.3%(21/67)，且術后肺部感染發生隨輸血量增大而增長，這與多數研究結果一致[6～8]。其原因可能在于輸血通過不同的途徑影響受血者的特異性和非特異性免疫機制，致受血者免疫效應細胞的功能受到抑制及免疫抑制細胞激活，輸血量越多，免疫功能抑制越明顯，故輸血對腫瘤患者起著雙重作用，一方面可糾正患者的貧血狀況，提高血氧含量，加速腫瘤細胞氧化和變性壞死;另一方面也可能引起受者免疫抑制，導致腫瘤復發和術后感染[9]。我們認為:①輸血要有選擇和有目的，杜絕預防性輸血;②使用成分輸血及自身輸血，降低術后感染的發生;③加強止血劑、人工代血品、骨髓刺激藥物的應用及適當的血液稀釋。

總之，食管癌術后肺部并發癥的發生原因是復雜的，防治工作應貫穿整個圍術期，恰當的圍手術期處理，嚴格規范的輸血制度、手術操作，多方位的圍手術期綜合治療，可降低術后肺部并發癥的發生率及控制其發展。

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